Ризик геморагічних подій на фоні прийому пероральних антикоагулянтів

Актуальність

Неклапанна фібриляція передсердь (НФП) — одне з найчастіших порушень серцевого ритму, поширеність якого в різних країнах становить близько 1,5–2%. Деякі дослідники припускають, що поширеність НФП до 2060 р. становитиме 17,9 млн осіб лише у Європі. Відомо, що пацієнти з НФП мають 5-кратне підвищення ризику ішемічного інсульту, що, відповідно, призводить до частого застосування пероральних антикоагулянтів, антагоністів вітаміну К (АВК) цій групі пацієнтів. В останні десятиліття арсенал терапії НФП розширився з виходом прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК), таких як дабігатран, ривароксабан, апіксабан та едоксабан.

Попередні клінічні випробування дабігатрану (RELY), ривароксабану (ROCKET-AF), апіксабану (ARISTOTLE) та едоксабану (ENGAGE AF-TIMI 48) продемонстрували, що ці препарати не поступаються за ефективністю варфарину щодо зниження ризику інсульту та емболії. Так, у метааналізі цих чотирьох досліджень показано, що ризик розвитку геморагічного інсульту та внутрішньочерепної кровотечі був нижчим у групі прийому ПОАК порівняно з групою АВК.

Проведено фармакоепідеміологічне дослідження з використання даних із чотирьох країн Європи для визначення ризику розвитку кровотеч на фоні прийому ПОАК з метою визначення ефективності наявних препаратів.

Дизайн дослідження

У дослідженні узагальнено дані 4 реєстрів, в яких йшлося про призначення дабігатрану, ривароксабану, апіксабану або варфарину: Clinical Practice Research Datalink (CPRD), Великобританія (n=39 129), Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atencion Primaria (BIFAP), Іспанія (n=51 030), Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Nordwest, Німеччина (n=88 742) і Danish National Registers (DNR), Данія (n=72 828). Учасники дослідження почали приймати пероральні антикоагулянти, середній вік становив 75 років.

Первинною кінцевою точкою була визначена частота великих геморагічних подій.

Результати

Результати аналізу продемонстрували, що ризик розвитку кровотечі на тлі прийому варфарину та ПОАК становив CPRD: коефіцієнт ризиків (КР) 1,13, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,02–1,25; BIFAP: КР 0,95, 95% ДІ 0,88–1,04; AOK: КР 1,07, 95% ДІ 1,02–1,13. У дослідження DNR ризик кровотечі на фоні прийому ПОАК КР 0,84, 95% ДІ 0,79–0,90.

Відповідно до результатів цього аналізу, ривароксабан був асоційований із підвищеним ризиком розвитку серйозних кровотеч у дослідженнях CPRD і AOK порівняно із застосуванням варфарину (КР, 1,27, 95% ДІ 1,12–1,44 в дослідженні CPRD і 1,20, 95 % ДІ 1,13–1,27 в дослідженні AOK).

Субаналіз, що враховує джерело кровотечі, продемонстрував, що застосування ПОАК асоційоване з підвищенням ризику шлунково-кишкових кровотеч, порівняно з варфарином у 3 із 4 досліджень (CPRD: підвищення ризику на 40%; BIFAB: підвищення ризику на 36%; AOK: підвищення ризику на 26%). У дослідженні DNR достовірних відмінностей між варфарином та ПОАК не виявлено. Підвищення ризику шлунково-кишкових кровотеч спостерігалося при прийомі дабігатрану і ривароксабану.

Висновок

Загалом у дослідження було включено 251 719 пацієнтів, яких рандомізовано на чотири групи (середній вік — 75 років, частка жінок — 41,3–54,3%), причому КР розвитку великих кровотеч для ПОАК проти АВК становив від 0,84 (95% ДІ 0,79–0,90) у DNR та 1,13 (95% ДІ 1,02–1,25) у CPRD. При цьому ризик розвитку шлунково-кишкової кровотечі підвищувався на 48–67% у групі дабігатрану та на 30–50% у групі ривароксабану, порівняно із застосуванням АВК для всіх досліджень, крім DNR. Загалом в аналізі встановлено, що апіксабан мав кращий профіль ризику розвитку великих кровотеч порівняно з дабігатраном та ривароксабаном у Данії, Німеччині та Іспанії.

• Souverein P.C., Ham H.A., Huerta C. et al. (2020) Comparing risk of major bleeding between users of different oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation. BJCP, Jul. 6 (https://doi.org/10.1111/bcp.14450).

Анна Хиць