Асоціація артеріальної гіпертензії та антигіпертензивної терапії зі смертністю при COVID-19: результати ретроспективного дослідження

Актуальність

Коронавірусне захворювання 2019 р. (COVID-19) — пандемічне захворювання, що викликається РНК-вірусом SARS-CoV-2. Крім високої контагіозності, вірус також призводить до високої смертності в діапазоні від 1% до більше ніж 5%. Дані деяких епідеміологічних досліджень, в яких узагальнювали характеристики епідемії COVID-19 у Китаї, свідчили про підвищений ризик несприятливого результату для пацієнтів із COVID-19 і артеріальною гіпертензією (АГ). Незважаючи на обмежені розміри вибірки пацієнтів, у попередніх дослідженнях повідомляли, що АГ дає відношення ризиків (ВР) на рівні від 1,70 (довірчий інтервал (ДІ) 95% 0,92–3,14) до 3,05 (ДІ 95% 1, 57–5,92) за смертністю відповідно. Однак у жодному з раніше проведених досліджень не застосовувалися поправки на фактори ризику, такі як вік пацієнта, який є провідним фактором при прогнозуванні ризику летального кінця у зв’язку з COVID-19.

Для проникнення вірус SARS-CoV-2 використовує рецептори ангіотензинперетворювального ферменту-2 (АПФ2). Рецептор АПФ2 поширений в організмі людини, зокрема наявний у шлунково-кишковому тракті, серці, нирках і альвеолярних клітинах легень. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) — два види інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), широко застосовуються для лікування пацієнтів із АГ, а також серцевою недостатністю. Результати ряду досліджень дали підстави вважати, що застосування іАПФ і БРА призводить до підвищення рівня АПФ2 в організмі (деякі звіти свідчать лише про БРА), що може спричиняти проникнення вірусу в клітини-носії і, відповідно, поширення вірусу в організмі. Незважаючи на те що переконливі дані про вплив іАПФ або БРА на вміст АПФ2 в організмі людини досі відсутні, отримані раніше висновки призвели до зростання інтересу до питання про можливий вплив іАПФ і БРА на підвищення (або зниження) смертності серед пацієнтів із COVID-19. Відповідно, необхідні докази впливу цих препаратів на пацієнтів із COVID-19.

Проведено ретроспективне дослідження, мета якого — оцінити асоціацію АГ та застосування іАПФ та БРА зі смертністю при COVID-19. У рамках цього дослідження обстежено 2877 пацієнтів, які були госпіталізовані до Лікарні Хуо Шен Шань (Huo Shen Shan) міста Ухань, Китай, яка була повністю виділена для лікування хворих на COVID-19. Дослідники перевіряли гіпотезу про те, що лікування, спрямоване на АГ, особливо з використанням РААС, може впливати на смертність пацієнтів із COVID-19.

Методи

У дослідження були включені всі пацієнти, які надійшли в Лікарню Хуо Шен Шань в період з 5 лютого по 15 березня 2020 р., у яких був підтверджений діагноз COVID-19. Пацієнти з COVID-19, включені у це дослідження, були діагностованими відповідно до тимчасових рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я та Протоколом діагностики та лікування нової коронавірусної пневмонії Національної комісії з охорони здоров’я Китаю (Diagnosis and Treatment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia).

Загалом клінічні прояви COVID-19 визначалися у цьому дослідження як наявність лихоманки і/або симптомів респіраторної інфекції; наявність характерних симптомів захворювання на візуалізаційних зображеннях, отриманих шляхом комп’ютерної томографії (КТ), а також нормальна/знижена кількість лейкоцитів і нормальна/знижена кількість лімфоцитів на ранній стадії захворювання.

Пацієнти з підозрілою епідеміологічною історією (тобто які контактували з особами, інфікованими COVID-19, або пацієнтами з міста Ухань з лихоманкою або симптомами респіраторної інфекції) і мали будь-які два критерії COVID-19, а також пацієнти, які не мали чіткої епідеміологічної історії, але мали всі три критерії, вважалися можливими випадками зараження COVID-19. Усі пацієнти з підозрою на інфікування COVID-19 були направлені до Лікарні Хуо Шен Шань, незалежно від наявності/відсутності лабораторно підтвердженого інфікування SARS-Cov-2.

Підтвердження інфікування на SARS-Cov-2 визначалося як підозрілий випадок з одним із нижченаведених серологічних результатів:

• позитивний результат тестування на наявність РНК SARS-Cov-2 методом полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ЗТ-ПЛР) в режимі реального часу з флуоресцентним барвником;
• виявлення генетичної послідовності вірусу з високим ступенем відповідності відомим SARS-CoV-2;
• виявлення в сироватці крові антитіл IgM та IgG, специфічних до SARS-CoV-2, або виявлення і не менше ніж чотирикратне збільшення титру антитіл IgG, специфічних до SARS-Cov-2, у період одужання порівняно з гострою фазою.

Основною кінцевою точкою було визнано летальний кінець з будь-якої причини в період госпіталізації. Іншими кінцевими точками були: термін між появою симптомів і випискою, частота застосування інвазивної штучної вентиляції легень (ШВЛ) і тяжкість перебігу COVID-19.

Тяжкість перебігу COVID-19 визначалися як середня, тяжка і критична. До середньої були віднесені випадки без/з помірною пневмонією. Тяжкий перебіг COVID-19 характеризувався наявністю таких симптомів: утруднене дихання, частота дихання >30 вдихів за хвилину, сатурація <93%, індекс оксигенації (PaO₂/FiO₂) <300 і/або інфільтрація легень >50% протягом 24–48 год. Критичні випадки визначалися як дихальна недостатність, що потребує ШВЛ, септичний шок і/або поліорганна недостатність.

Результати

Загалом у дослідженні взяли участь 2877 пацієнтів, госпіталізованих до Лікарні Хуо Шен Шань із підтвердженим діагнозом COVID-19. Середня тривалість спостереження становила 39 (30–50) днів.

Серед пацієнтів з АГ, які не застосовували гіпотензивних препаратів, смертність була істотно вищою (11/140), ніж серед пацієнтів, які приймали гіпотензивні препарати (23/710) (7,9% проти 3,2%; ВР 2,52; ДІ 95% 1,23–5,17; р=0,012). Після внесення поправки ризик летального кінця для пацієнтів, які не приймали гіпотензивних препаратів, все одно залишався вищим (ВР 2,17; ДІ 95% 1,03–4,57; р=0,041). Серед пацієнтів, які приймали гіпотензивні препарати, 183 (25,7%) приймали іАПФ та БРА, а 527 (74,2%) — блокатори β-адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів (БКК) і діуретики.

Різниця у смертності між когортами пацієнтів, які приймали іАПФ та БРА, і когортою пацієнтів, які приймали інші гіпотензивні препарати, що не належать до РААС, була несуттєва як до, так і після введення поправок (2,2% проти 3,6%; скориговане ВР 0,85; ДІ 95% 0,28–2,58; р=0,774).

Час від появи симптомів до виписки, тяжкість перебігу COVID-19 і частка пацієнтів на ШВЛ між когортами також істотно не розрізнялися. Щоб визначити, чи мають іАПФ і БРА помітний вплив на смертність пацієнтів, вчені також порівняли вплив іАПФ і БРА із впливом препаратів, що не належать до інгібіторів РААС. Порівняно із препаратами, що не належать до інгібіторів РААС ризики смертності у пацієнтів, які приймали іАПФ і БРА, були нижчими. Оскільки вибірка в обох групах була невелика, будь-які результати могли значною мірою залежати від випадкових чинників. Однак отримані результати не свідчать про очевидну тенденцію до несприятливого впливу іАПФ і БРА на значення ВР (>1) щодо смертності.

Висновок

Основні результати виконаного аналізу можна узагальнити таким чином:

• після введення поправки на фактори ризику і порівняння з пацієнтами, які не мали АГ, у пацієнтів з АГ зберігається підвищений ризик летального кінця при інфікуванні COVID-19;
• пацієнти з діагностованою АГ, які не приймали гіпотензивних препаратів, мають підвищений ризик летального кінця порівняно з пацієнтами, які приймають гіпотензивні препарати;
• статистичні відмінності у відносній смертності, тяжкості перебігу COVID-19 і частці пацієнтів, які потребують ШВЛ, порівняно з особами, які приймають інгібітори РААС, і пацієнтами, які приймають інші гіпотензивні препарати, що не належать до інгібіторів РААС, відсутні. Однак за даними метааналізу препарати групи інгібіторів РААС мають тенденцію до асоціації з нижчим ризиком смертності при COVID-19.

Дослідники зазначають, що у той час як АГ незалежно асоціюється з підвищеним ризиком смертності при COVID-19, припинення прийому гіпотензивних препаратів, імовірно, спричиняє підвищення смертності пацієнтів. У цьому дослідженні не виявили підвищення ризику смертності для пацієнтів, які приймали інгібітори РААС, а метааналіз після узагальнення з раніше опублікованими даними показав, що прийом інгібіторів РААС може асоціюватися зі зниженням ризику летального кінця. Проте з огляду на характер дослідження його результати слід інтерпретувати з обережністю і враховувати, що продовження застосування інгібіторів РААС не становить явної додаткової загрози для пацієнтів із COVID-19.

Gao C., Cai Y., Zhang K. et al. (2020) Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study. Eur. Heart J., 41(22): 2058–2066. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa433.

Анна Хиць