Ішемічна хвороба серця: порівняння рутинної реваскуляризації та консервативної стратегії лікування

Актуальність

У пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) реваскуляризація або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), або аортокоронарне шунтування (АКШ), а також «медикаментозна терапія, яка визначається рекомендаціями» («Guideline-Directed Medical Therapy») або початкова консервативна терапія є варіантами лікування. Основна мета цих методів лікування полягає у збільшенні тривалості життя та/або покращенні якості життя пацієнтів з ІХС. Крім того, ще однією метою є зниження частоти нефатальних серцево-судинних подій, що в результаті призводить до поліпшення виживаності пацієнтів. Ряд рандомізованих клінічних досліджень мав за мету встановити, чи покращує рутинна реваскуляризація при ІХС прогноз пацієнтів. Так, результати попередніх клінічних досліджень продемонстрували ефективність застосування реваскуляризації порівняно з початковим консервативним підходом на смертність у пацієнтів із кардіоміопатією та гострим коронарним синдромом (ГКС).

Однак дані щодо ефективності рутинної реваскуляризації у пацієнтів із ІХС та зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) є предметом дискусій до сьогодні. Результати попередніх досліджень ставлять під сумнів доцільність застосування інвазивного терапевтичного підходу у пацієнтів з ІХС. Так, результати багатоцентрового міжнародного рандомізованого дослідження ISCHEMIA чітко свідчать, що застосування інвазивного підходу лікування пацієнтів з ІХС від помірного до тяжкого ступеня істотно не знижує сукупної кінцевої точки інфаркту міокарда, серцево-судинної смертності та госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії чи серцевої недостатності й зупинки серця порівняно з консервативною медичною стратегією. На сьогодні у жодному випробуванні не зареєстровано зниження смертності при реваскуляризації у пацієнтів з ІХС. Однак окремі дослідження мають обмежені результати щодо користі реваскуляризації. Тому групою вчених проведено систематичний огляд та метааналіз даних щодо оцінки ефективності реваскуляризації у пацієнтів з ІХС.

Методи

Виконано систематичний огляд і метааналіз із включенням рандомізованих контрольованих досліджень, виявлених у базах даних PUBMED, EMBASE, CENTRAL. Критеріями включення в аналіз були дослідження, в яких порівнювали рутинну реваскуляризацію з консервативною терапією у пацієнтів зі стабільною ІХС. Критеріями виключення були дослідження, які госпіталізували пацієнтів із ГКС протягом 48 год, аналогічно виключали дослідження, де входили пацієнти лише з інфарктом міокарда.

Первинною кінцевою точкою дослідження була вибрана смерть від усіх причин. Як вторинні кінцеві точки розглядали серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда, серцеву недостатність, інсульт, нестабільну стенокардію та відсутність нападів стенокардії.

Результати

Загалом у метааналіз було включено 14 досліджень за участю 14 877 пацієнтів. Період спостереження пацієнтів становив 4,5 року. Здебільшого в аналіз було включено пацієнтів зі збереженою ФВ ЛШ (>35%) та низьким індексом симптомів захворювання.

Результати аналізу продемонстрували, що рутинна реваскуляризація, порівняно з консервативним підходом, не була асоційована зі зниженням загальної смертності (відносний ризик (ВР) 0,99, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,90–1,09). Також не продемонстровано значної різниці між реваскуляризацією та консервативним підходом щодо серцево-судинної смертності (ВР 0,92, 95% ДІ 0,80–1,06).

Реваскуляризація призводила до зниження ризику розвитку інфаркту міокарда поза процедурою (ВР 0,76, 95% ДІ 0,67–0,85), однак у період самої реваскуляризації ризик підвищувався (ВР 2,48, 95% ДІ 1,86–3,31).

Також у дослідженні відзначено достовірне зниження частоти нестабільної стенокардії (ВР 0,64, 95% ДІ 0,45–0,92) і відсутності нападів стенокардії (ВР 1,10, 95% ДІ 1,05–1,15) у пацієнтів, яким була проведена реваскуляризація.

Висновок

На сьогодні описане дослідження є найбільшим метааналізом баз даних, яке включало інформацію про понад 64 тис. пацієнтів з ІХС, яким була проведена реваскуляризація чи призначена початкова медикаментозна терапія. Результати цього аналізу продемонстрували, що реваскуляризація не була пов’язана зі зниженими ризиками загальної смертності, серцево-судинної смертності, серцевої недостатності або інсульту. Однак вона асоційована з нижчим ризиком інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії поза самої процедури реваскуляризації.

• Bangalore S., Maron D.J., Stone G.W. et al. (2020) Routine Revascularization versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Circulation, Jun. 26 (https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194).

Анна Хиць