Початкова фармакотерапія нікотинової залежності: рекомендації USPHS ATS 2020

Актуальність

Нікотинова залежність (НЗ) залишається поширеною клінічною проблемою. У 1988 р. вперше було описано, що вживання тютюнових продуктів викликає звикання. Тоді ж зазначали, що терапія НЗ вимагає стійких тривалих стратегій лікування і підкреслювали важливість тривалого контролю над НЗ. В наступні роки Офіцерський корпус служби охорони здоров’я США (The United States Public Health Service — USPHS) Американського торакального товариства (American Thoracic Society — ATS) опублікували посібник щодо лікування НЗ, встановивши нову парадигму догляду за пацієнтами з НЗ. Цей посібник забезпечив доказову основу фармакологічного лікування у клінічній практиці. Як результат — встановлено перший принцип клінічної практики терапії НЗ: усі пацієнти із НЗ повинні отримувати відповідну терапію, а не лише заохочувати їх відмовитися від вживання тютюнових виробів.

На сьогодні встановлено, що НЗ є компульсивним розладом, який характеризується недостатньою мотивацією щодо припинення вживання тютюнових виробів, а також посиленою несвідомою мотивацією продовжувати дезадаптивну поведінку. НЗ є хронічним рецидивуючим і ремітуючим захворюванням, що вимагає тривалого менеджменту пацієнтів із НЗ. Як свідчать наявні дані, лікарі не часто займаються терапією пацієнтів із НЗ, що, ймовірно, пов’язано з розчаруванням від осіб, які продовжують палити, незважаючи на респіраторні симптоми, пов’язані з вживанням тютюнових виробів.

USPHS випустили оновлені рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із НЗ, основна увага яких приділяється початковій фармакологічній терапії НЗ, що призводить до клінічно значущих порушень або симптомів у дорослих осіб. Метою оновлених рекомендацій є покращення догляду за пацієнтами з НЗ. Рекомендації спрямовані на пацієнтів, лікарів, медичних сестер та представників системи охорони здоров’я. У рекомендаціях використовується підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій.

Основи терапії НЗ полягають у чотирьох правилах:

• Усіх пацієнтів необхідно проаналізувати щодо вживання тютюнових продуктів, а також оцінити потенційний діагноз НЗ.
• Діагноз НЗ, а також токсичні наслідки впливу тютюну повинні бути включені до списку проблем пацієнта.
• Простого заохочення пацієнтів відмовитися від тютюну недостатньо. Тож, усіх пацієнтів, які вживають тютюнові вироби, слід забезпечити фармакологічною терапією, що базується на доказах.
• Втручання в НЗ потребує тривалого спостереження, подібного до тривалого менеджменту у разі інших хронічних захворювань.

Основні рекомендації

• Для всіх дорослих осіб із НЗ рекомендоване призначення варенікліну, а не нікотинового пластиря. Сильна рекомендація, помірна якість доказів

Коментар. Статистичні дані свідчать, що лише 3% пацієнтів, які відмовляються від вживання тютюнових продуктів без фармакологічної підтримки, досягають нікотинової абстиненції протягом року. Однак, у разі застосування фармакологічної терапії, частка пацієнтів, які досягли позитивного результату відмови від куріння є значно більшою.

Враховуючи наявні дані, робоча група ATS зробила висновок, що вареніклін є кращим препаратом у досягненні утримання від вживання нікотину порівняно з нікотиновим пластирем.

• При виборі тактики лікування дорослих пацієнтів із НЗ рекомендовано застосування варенікліну, а не бупропіон. Сильна рекомендація, помірна якість доказів

Коментар. Бупропіон — атиповий антидепресант, який зарекомендував себе як ефективний препарат-контролер у боротьбі з НЗ. Незважаючи на різні механізми дії, бупропіон та вареніклін вважаються еквівалентними препаратами першої лінії в терапії пацієнтів із НЗ.

Робоча група ATS провела систематичний огляд семи рандомізованих клінічних досліджень, порівнюючи ефективність цих препаратів у боротьбі з НЗ. Результати цього аналізу продемонстрували, що вареніклін збільшував 7-денну нікотинову абстиненцію протягом 6-місячного періоду спостереження у пацієнтів з НЗ, порівняно з бупропіоном (відношення ризиків (ВР) 1,30; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,19–1,42).

Таким чином, робоча група зробила висновок, що вареніклін є більш ефективним препаратом щодо дотримання нікотинової абстиненції у пацієнтів із НЗ порівняно з бупропіоном.

• При виборі тактики лікування дорослих пацієнтів із НЗ рекомендовано призначення варенікліну разом із нікотиновим пластирем, а не монотерапію варенікліном. Слабка рекомендація, низька якість доказів   

Коментар. Вареніклін — частковий агоніст α4β2-нейронних нікотинових ацетилхолінових рецепторів. Робочою групою проведено аналіз наявних досліджень щодо порівняння ефективності варенікліну з нікотиновим пластирем у пацієнтів із НЗ. Результати цього аналізу продемонстрували, що комбінована терапія варенікліном та нікотиновим пластирем збільшувала нікотинову абстиненцію порівняно з монотерапією варенікліном (ВР 1,36; 95% ДІ 1,07–1,72).

Робоча група дійшла висновку, що комбінована терапія варенікліном разом із нікотиновим пластирем — ефективніша щодо досягнення нікотинової абстиненції у пацієнтів із НЗ порівняно з монотерапією варенікліном.

• При виборі тактики лікування дорослих пацієнтів із НЗ рекомендоване застосування варенікліну, а не електронних сигарет. Слабка рекомендація, низька якість доказів

Коментар. Незважаючи на встановлену ефективність фармакологічного підходу в терапії пацієнтів із НЗ, більшість лікарів рекомендують пацієнтам електронні сигарети як засіб для досягнення відмови від нікотину. Статистичні дані свідчать, що більшість пацієнтів, які намагаються відмовитися від тютюнових виробів, використовують для цієї мети електронні сигарети, а не фармакологічні препарати. Враховуючи підтверджену ефективність варенікліну, робоча група ATS провела систематичний огляд наявних даних з метою порівняльної оцінки щодо ефективності застосування електронних сигарет та варенікліну у боротьбі з НЗ.

Результати огляду продемонстрували, що вареніклін — ефективніший засіб у збільшенні тривалості нікотинової абстиненції, порівняно з електронними сигаретами.

• Дорослим пацієнтам із НЗ, які не готові відмовитися від нікотину, рекомендовано розпочинати лікування варенікліном, а не чекати, поки пацієнт буде готовий припинити вживання тютюну. Сильна рекомендація, помірна якість доказів

Коментар. Рекомендації USPHS включають основні пункти менеджменту пацієнтів із НЗ, а саме: запитати про вживання тютюнових продуктів, оцінити готовність кинути палити, допомогти пацієнту, призначивши фармакотерапію та домовитися про подальший менеджмент. Ідея про те, що «готовність кинути палити» у пацієнтів із НЗ необхідно оцінювати була дуже вдалою, про що свідчать численні публікації щодо стратегій лікування у разі НЗ. Однак останнім часом актуальність цієї моделі менеджменту постала під питанням, адже наявні спостереження свідчать, що зміна поведінки у пацієнтів із НЗ є динамічною. Тобто при заохоченні більшість пацієнтів будуть готові відмовитися від тютюнових продуктів. І хоча деякі з них можуть бути не готові до такої модифікації способу життя, вони хоча би спробують фармакотерапію НЗ. Таким чином, робоча група ATS рекомендує заохочувати всіх пацієнтів із НЗ відмовитися від нікотину, не чекаючи їх самостійного рішення.

• При виборі тактики лікування дорослих пацієнтів із НЗ та коморбідними психічними захворюваннями, включаючи розлади внаслідок вживання психоактивних речовин, депресію, тривожність, шизофренію і/або біполярні розлади, рекомендовано застосування варенікліну, а не нікотинових пластирів. Сильна рекомендація, помірна якість доказів
• При виборі тактики лікування дорослих пацієнтів із НЗ, яким призначається препарат-контролер, рекомендовано призначення тривалішого терапевтичного курсу (>12 тиж), проти стандартного періоду терапії (6–12 тиж).

Коментар. Препарат-контролер — засіб, який має відстрочений початок дії та діє шляхом зниження частоти та інтенсивності імпульсивності до паління.

Наявні дані свідчать, що застосування препарату-контролера при лікуванні пацієнтів із НЗ є ефективною терапевтичною стратегію. Для зниження ризиків рецидиву робоча група ATS рекомендує тривалу терапію препаратом-контролером у пацієнтів із НЗ.

Висновок

Таким чином, USPHS ATS надали 7 рекомендацій щодо початкового лікування пацієнтів із НЗ. Рекомендації можуть підвищити ефективність фармакотерапії у разі НЗ.

• Leone F.T., Zhang Y., Evers-Casey S. et al. (2020) Initiating Pharmacologic Treatment in Tobacco-Dependent Adults. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Atsjournals, 202(Iss. 2) (https://doi.org/10.1164/rccm.202005-1982ST).

Анна Хиць