Епінефрин: історичні аспекти, застосування при анафілаксії та зупинці серця

Епінефрин являє собою гормон, який синтезується у мозковій речовині надниркових залоз. Основою його є амінокислота тирозин, а потім до неї додаються декілька спеціальних хімічних груп. Отриманий адреналін зберігається у надниркових залозах до тих пір, доки не стане потрібним; потім він виділяється у кров, щоб вплинути на інші органи. Фактично відкриття адреналіну відбулося у 1901 р., тоді активну речовину надниркових залоз зміг виділити японський вчений Йокічі Такаміне. Ідею щодо того, навіщо потрібен адреналін, вперше сформулював фізіолог Уолтер Кеннон, який працював у Гарвардській медичній школі у 1910–1940 рр. Він увів поняття «бий або біжи». Ця реакція ґрунтується на первісних інстинктах, спрямованих на самозбереження. Епінефрин підвищує приплив крові від серця до м’язів, що дозволяє принести їм більше кисню та поживних речовин; під дією епінефрину серце скорочується частіше, печінка виділяє у кров глюкозу, а жирові тканини вивільняють жирні кислоти та гліцерол, які, у свою чергу, живлять м’язи (Hoffman B., 2013).

Епінефрин та зупинка серця

Епінефрин — найбільш поширений препарат, який застосовується як для купірування анафілактичного шоку, так і при зупинці серця. Це єдиний препарат, рекомендований до застосування Американською асоціацією серця (American Heart Association — AHA) при будь-яких зупинках серця незалежно від серцевого ритму. Застосування епінефрину при зупинці серця почало впроваджуватися після проведення досліджень у 1960-ті роки, коли було виявлено підвищену виживаність серед собак із асфіксією. α-Адренергічні ефекти епінефрину спричиняють периферичну вазоконстрикцію та зумовлюють посилення кровотоку у міокарді та головному мозку. Такі ефекти є потенційно корисними і, як передбачається, підвищують вірогідність відновлення спонтанного кровообігу у пацієнтів із зупинкою серця. З іншого боку, β-адренергічні ефекти підвищують частоту серцевих скорочень, скоротливість та автоматизм серця та є потенційно шкідливими, оскільки призводять до розвитку аритмій та збільшення потреби міокарда у кисні.

Незважаючи на широке застосування епінефрину при зупинці серця, доцільність цього заходу не була доведена. Проте його застосування почало піддаватися сумніву тільки протягом останніх років. У 2009 р. норвезьке дослідження продемонструвало, що результативність проведення базових реанімаційних заходів була ідентичною при проведенні розширених. При вивченні ролі епінефрину були виявлені ознаки покращення короткострокової виживаності серед пацієнтів, яким його вводили. Однак у цієї когорти пацієнтів знизився рівень довгострокової виживаності на тлі погіршення неврологічної симптоматики. Отримані результати суперечливі і ставлять питання щодо доцільності рутинного введення епінефрину пацієнтам із зупинкою серця.

В іншому дослідженні застосування епінефрину у пацієнтів із позалікарняною зупинкою серця було пов’язане зі значним збільшенням відновлення спонтанного кровообігу із одночасним зниженням вірогідності 30-денної виживаності та сприятливими неврологічними наслідками. Інше дослідження фокусувалося конкретно на пацієнтах із зупинкою серця, в яких вже був відновлений спонтанний кровообіг. У результаті отримані більш низькі показники неврологічного статусу та виживаності серед інтервенційної групи пацієнтів. Окрім того, був виявлений дозозалежний ефект, при якому застосування більш високих доз епінефрину було пов’язане зі зниженням частоти сприятливих наслідків. Незважаючи на відсутність достовірних результатів щодо клінічних наслідків застосування епінефрину, товариство реаніматологів продовжує рекомендувати його при зупинці серця.

Епінефрин та анафілаксія

Анафілаксія є найбільш серйозним проявом алергічної реакції негайного типу і найбільш часто виникаючим невідкладним станом. Епінефрин є основою фармакотерапії цього ускладнення. Одночасно із загальним збільшенням кількості випадків розвитку алергічних реакцій серед населення, анафілактичні реакції стали більш розповсюдженими не тільки в Європі, але й у США та Азії. У більшості випадків (80–90%) анафілактичні реакції починаються із суб’єктивних загальних симптомів та шкірних проявів (зокрема кропив’янки, яка виникає у 62% випадків, ангіоневротичного наб­ряку у 53% випадків). Іншими симптомами є нудота (24%), спастичний біль (16%), блювання (27%) та діарея (5%). Дихання порушується у 49% випадків. Гострий респіраторний синдром (ГРС) виникає внаслідок ураження бронхів мілкого калібру (35%). Анафілаксія може вплинути на серцево-судинну систему, викликаючи тахікардію або коливання артеріального тиску (42%).

Найбільш важливі симптоми розвитку анафілаксії можна розподілити на наступні групи.

Суб’єктивні загальні симптоми:

• поява аномальної втомлюваності;
• виникнення парестезій: свербежу долонь, підошв ніг або аногенітальної ділянки;
• металевий або рибний присмак у роті;
• порушення зору;
• відчуття тривоги.

Шкірні прояви:

• генералізований свербіж;
• кропив’янка;
• розвиток набряків (ангіоневротичний набряк губ або повік);
• епізодичне почервоніння.

Прояви з боку шлунково-кишкового тракту:

• нудота, блювання;
• спастичний біль;
• діарея.

Прояви з боку дихальної системи:

• ринокон’юнктивіт;
• задишка;
• розвиток астматичних нападів;
• розвиток стенозу гортані;
• зупинка дихання.

Прояви з боку серцево-судинної системи:

• гіпотензія;
• гіповолемія.

Механізм дії епінефрину

Першочергове значення під час розвитку тригерної фази анафілаксії мають опасисті клітини та базофіли, які виділяють високоактивні медіаторні речовини. Найбільш відомою речовиною є гістамін. Крім того, ейкозаноїди, такі як лейкотрієни та простагландини, разом із фактором активації тромбоцитів, відіграють важливу роль у розвитку анафілаксії, яка, однак, ще не до кінця зрозуміла. Додатково анафілаксія може бути спричинена неімунологічним прямим вивільненням медіатора та активацією комплементу.

Причинами летальних наслідків є:

• гіповолемічний шок;
• кардіогенний шок;
• ГРС.

Епінефрин є одним із трьох ендогенних катехоламінів, які виробляються разом із норепінефрином у надниркових залозах і вивільняються за умови розвитку стресової ситуації. Епінефрин зв’язуєтьсря із катехоламіновими рецепторами, але його специфічність залежить від дози: при низьких дозах переважають β₁— та β₂-рецепторні ефекти, опосередковані α- та β-рецепторами (табл. 1).

Таблиця 1. Фармакологічні ефекти епінефрину при лікуванні анафілаксії

Способи застосування епінефрину

Таблиця 2. Шляхи введення епінефрину при лікуванні анафілаксії

Слід зазначити, що більшість надзвичайних ситуацій, пов’язаних із раптовим розвитком анафілаксії внаслідок укусів комах або дії харчових алергенів, відбуваються за межами лікарень. У таких ситуаціях рекомендоване негайне внутрішньом’язове введення епінефрину за допомогою автоінжектора (0,15–0,5 мг) у зовнішній бік стегна (m. vastus lateralis). Повторні ін’єкції рекомендовано проводити із періодичністю 10–15 хв до досягнення клінічно значущого ефекту.

Дозування

Рекомендовано застосування епінефрину у дозуванні приблизно 300 мкг/кг маси тіла для дорослих і 150 мкг/кг у дітей (маса тіла дитини в середньому 7,5–25 кг). Для пацієнтів із великою масою тіла (>100 кг) початкова доза епінефрину повинна становити близько 500 мкг/кг маси тіла. Довжина голки також має значення, адже слід запобігати її потраплянню до жирового прошарку.

• Jung J., Rice J. et al. (2018) Rethinking the role of epinephrine in cardiac arrest: the PARAMEDIC2 trial
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6330609
• Ring J., Klimek L., Worm M. (2018) Adrenaline in the Acute Treatment of Anaphylaxis
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6131363

Катерина Приходько-Дибська