Актуальність
Аневризма черевної частини аорти (АЧЧА) — постійне патологічне розширення аорти з діаметром, який у >1,5 раза перевищує нормальний передньозадній розмір цього сегмента з урахуванням статі пацієнта і розміру тіла. Найчастіше граничним значенням є діаметр >3 см. У >90% пацієнтів аневризми виявляють на рівні нижче ниркових артерій.
Незважаючи на численні дослідження, особливо в останні десятиліття, причини та механізми розвитку АЧЧА до кінця не вивчені. На сьогодні, більшість дослідників вважають, що основним етіологічним фактором виникнення АЧЧА є дегенеративні атеросклеротичні зміни у стінці аорти. Так, за даними гістологічних досліджень, у >90% пацієнтів з АЧЧА виявляють атеросклеротичні бляшки, які значно знижують еластичні властивості аорти. Окрім того, у пацієнтів наявні атеросклеротичні оклюзивні ураження інших артеріальних басейнів. Морфологічно АЧЧА характеризується деградацією екстрацелюлярного матриксу середньої оболонки стінки аорти з підвищенням вмісту колагену і зниженням еластину, що, відповідно, призводить до послаблення стінок, підвищеного навантаження на стінку і може, врешті-решт, призвести до розриву АЧЧА, подальша кровотеча, здебільшого, є смертельною.
Перебіг більшості АЧЧА безсимптомний, часто діагностуються випадково, під час клінічного обстеження або дослідження пацієнта у зв’язку з іншим захворюванням. Тому поширеність АЧЧА вкрай важко встановити. Відомо, що серед жінок поширеність АЧЧА у 6 разів нижча, однак швидкість розриву є вищою. Прогноз ризику розриву аневризми є однією з найбільш проблематичних тем судинної хірургії. Діаметр АЧЧА вважається основним фактором ризику розриву аневризми, і чим швидше прогресують її розміри, тим вищий ризик розриву.
Тож робоча група Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) розробила клінічні настанови щодо діагностики та лікування АЧЧА. Цей документ стосується діагностики та менеджменту АЧЧА і спрямований на покращення догляду за пацієнтами з цією патологією. Рекомендації є оновленою версією 2009 р.
Основні рекомендації
Виявлення осіб із підвищеним ризиком АЧЧА
- Рекомендовано проінформувати пацієнтів віком >66 років про важливість скринінгу на АЧЧА.
- Фактори ризику: >
- Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ).
- Ішемічна хвороба серця (ІХС).
- Атеросклеротична цереброваскулярна хвороба.
- Атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок.
- Ускладнений сімейний анамнез щодо АЧЧА.
- Гіперліпідемія або артеріальна гіпертензія в анамнезі.
- Статус курця або тютюнопаління в анамнез.
Виявлення безсимптомних АЧЧА
Якщо при проведенні УЗД виявлена АЧЧА, діаметр якої становить:
- >5,5 см, рекомендовано направити пацієнта на консультацію до фахівця протягом 2 тиж після виявлення АЧЧА;
- 3,0–5,4 см, рекомендовано направити пацієнта на консультацію до фахівця протягом 12 тиж від моменту виявлення.
- Якщо після проведення пальпації живота є підозра на АЧЧА, рекомендовано направити пацієнта на проведення УЗД.
Виявлення і тактика менеджменту симптоматичної АЧЧА
- Розрив АЧЧА слід запідозрити у пацієнта з гострим болем у животі та/або спині, що виник нещодавно, при супутніх симптомах серцево-судинного колапсу або втраті свідомості.
- Розрив АЧЧА більш імовірний у пацієнта з такими факторами ризику: >
- вік >60 років;
- статус/анамнез курця;
- супутня артеріальна гіпертензія;
- в анамнезі АЧЧА;
- жіноча стать.
Інформування пацієнта
- Пацієнта необхідно проінформувати про: >
- що таке АЧЧА;
- що АЧЧА має здатність прогресувати;
- що діаметр АЧЧА з часом збільшується, що, відповідно, підвищує ризику розриву;
- що АЧЧА часто має ускладнений сімейний анамнез, тому є потреба членам сім’ї також пройти скринінг;
- переваги та ризики оперативного лікування АЧЧА;
- ризики ускладнень після оперативного втручання.
Зниження ризику розриву АЧЧА
- Модифікація способу життя (відмова від тютюнопаління).
- Контроль артеріальної гіпертензії.
Моніторинг ризику розвитку АЧЧА
- Рекомендуйте безсимптомним пацієнтам спостереження за допомогою УЗД.
- У разі відповідності пацієнта критеріям оперативного втручання, рекомендовано направити хворого до фахівця.
Поліпшення результатів оперативного лікування АЧЧА
- З метою поліпшення результатів оперативного втручання та профілактики серцево-судинних захворювань слід запропонувати пацієнтам з АЧЧА дотримання таких рекомендацій: >
- відмову від тютюнопаління;
- збалансоване харчування;
- фізична активність;
- оптимізація застосування лікарських препаратів;
- модифікація рівня ліпідів і терапія статинами;
- менеджмент цукрового діабету за його наявності;
- діагностика та лікування артеріальної гіпертензії.
Показання до оперативного втручання при АЧЧА
>Під час обговорення оперативного втручання при АЧЧА з пацієнтами необхідно обговорити загальний баланс переваг та ризиків, пов’язаних з оперативним втручанням та консервативним лікуванням, з урахуванням поточного стану пацієнта та очікуваного результату в майбутньому. Рішення щодо оперативного втручання повинно прийматися пацієнтом спільно з лікуючим лікарем після оцінки ряду факторів ризику, у тому числі:
- діаметр АЧЧА;
- вік пацієнта, тривалість життя, придатність до оперативного втручання та будь-які інші умови;
- ризик розриву АЧЧА;
- коротко- та довгострокові переваги та ризики, а також інші недоліки оперативного втручання, період відновлення, потенційна потреба в подальших медичних процедурах та необхідність призначення додаткового спостереженням.
- невизначеність щодо оцінки ризику для АЧЧА >5,5 см.
NICE (2020) Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management. NICE guideline [NG156], March 19.
Анна Хиць
