Гостре порушення мозкового кровообігу: рекомендації щодо скасування пероральних антикоагулянтів ESO 2019 р.

Актуальність

Пероральна антикоагулянтна терапія (ПАТ) призначається зазвичай при фібриляції передсердь (ФП), венозних тромбоемболіях (ВТ) та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Найбільшим фактором ризику при застосуванні ПАТ і досі залишається кровотечі, включаючи гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК).

Так,  згідно зі статичними даними, у 2010 р. ФП вразила близько 34 млн осіб (21 млн чоловіків та 13 млн жінок) у всьому світі. У дослідженні ATRIA оцінювали підвищення частоти ФП у популяції в майбутньому (на період 2010–2050 рр). Результати продемонстрували, що у майбутньому частота ФП збільшиться вдвічі, з 2,6 млн до 5,66 млн осіб.

ВТ є другим основним фактором, який впливає на смертність у популяції. ВТ діагностується у 10 млн осіб щороку та посідає третє місце серед захворювань у світі після гострого інфаркту міокарда та інсульту. Однак більшість пацієнтів із ВТ отримують антикоагулянтну терапію протягом обмеженого часу (3–6 міс), тоді як при ФП часто призначають ПАТ пожиттєво. Незважаючи на це, ПАТ знижує ризик розвитку інсульту при ФП, пацієнти, які застосовують ПАТ, мають підвищений ризик розвитку кровотеч, ніж пацієнти з ВТ, імовірно, внаслідок наявного цереброваскулярного захворювання у більшості пацієнтів із ФП. Отже, більшість даних свідчить, що частота ГПМК під час ПАТ є вищою серед пацієнтів із ФП порівняно із пацієнтами з ВТ.

Мета цих клінічних настанов — надання обґрунтованих рекомендацій щодо лікування коагулопатій, спричинених призначенням антагоністів вітаміну К (АВК) (варфарину, фенпрокумон та аценокумарол), прямих інгібіторів тромбіну (дабігатран, етексилат) та антагоністів Ха-фактора (апіксабан, едоксабан та ривароксабан) у пацієнтів із ГПМК. У рекомендаціях використовувався підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій. Сила рекомендацій визначається у документі двома рівнями: сильним та слабким. Сильна рекомендація заснована на впевненості в тому, що бажані наслідки переважають небажані (тоді як для слабкої рекомендації — навпаки), а також на важливості результатів.

Рекомендації

У пацієнтів із ГПМК, яке розвинулося на фоні застосування антагоністів вітаміну, і з підвищеним міжнародним нормалізованим відношенням (МНВ) рекомендовано:

• використовувати концентрат протромбінового комплексу (КПК) в дозі 30 МО/кг маси тіла з метою зниження МНО і зниження ризику смерті (сильна рекомендація);
• використовувати концентрат протромбінового комплексу 30 МО/кг краще, ніж свіжозаморожену плазму крові (20 мл/кг), з метою нормалізації МНО і зниження смертності (сильна рекомендація);
• крім КПК, у дорослих пацієнтів рекомендовано застосовувати вітамін К 10 мг внутрішньовенно для запобігання повторному збільшенню МНО та обсягів гематоми, а також для зниження смертності (сильна рекомендація).

У пацієнтів із внутрішньочерепним крововиливом, який розвинувся на фоні застосування антагоністів вітаміну К, і підвищеним МНО не рекомендовано:

• використання рекомбінантного активованого VII фактора з метою нормалізації МНО, запобігання збільшенню гематоми і для зниження смертності (сильна рекомендація);
• використання транексамової кислоти у пацієнтів із внутрішньочерепним крововиливом, який розвинувся на фоні застосування дабігатрану, рекомендовано використання ідаруцизумабу для припинення дії дабігатрану (сильна рекомендація).

У пацієнтів із внутрішньочерепним крововиливом, який розвинувся на фоні прийому прямих антикоагулянтів — антагоністів Xa-фактора (апіксабан, ривароксабан, едоксабан), можна розглянути можливість призначення концентрату протромбінового комплексу в дозі 37,5–50 МО/кг для припинення їхньої антикоагулянтної дії (слабка рекомендація).

У пацієнтів із внутрішньочерепним крововиливом, який розвинувся на фоні застосування апіксабану чи ривароксабану, можна розглянути можливість використання андексанету альфа для припинення антикоагулянтної дії препаратів (слабка рекомендація).

У пацієнтів із внутрішньочерепним крововиливом, який розвинувся на фоні застосування прямих антикоагулянтів, не рекомендовано використовувати свіжозаморожену плазму крові з метою припинення антикоагулянтної дії препаратів, а також для запобігання збільшенню гематоми або зниження смертності (слабка рекомендація). Не рекомендовано застосовувати цирапарантаг поза клінічними випробуваннями (сильна рекомендація).

• Christensen H., Cordonnier C., Kõrv J. et al. (2019) European Stroke Organisation Guideline on Reversal of Oral Anticoagulants in Acute Intracerebral Haemorrhage. Eur. Stroke J., May 14 (https://doi.org/10.1177/2396987319849763).

Анна Хиць