Гострий панкреатит. Оновлені рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації

Загальні положення

Лікування пацієнтів із гострим панкреатитом залишається складною клінічною проблемою попри останні наукові та клінічні досягнення. Летальність внаслідок гострого панкреатиту сягає 30%, а серед пацієнтів з ускладненим перебігом підвищується до 85%. Зазначимо, що на тлі щорічного зростання частоти звернень по невідкладну допомогу питання терапії гострого панкреатиту суттєво ускладнює відсутність стандартизації вибору оптимальної тактики лікування. Це спричинило перегляд поточних рекомендацій з урахуванням набутого практичного досвіду та з акцентом на застосуванні малоінвазивних методів при ускладненому перебігу гострого панкреатиту. Основні положення наведені нижче.

• Для визначення оптимальної лікувальної тактики рекомендовано залучати багатопрофільну команду спеціалістів.
• Підставою для призначення антибактеріальної терапії є лабораторна оцінка чутливості до антибіотиків після виконання тонкоголкової пункції підшлункової залози.
• Антибіотикотерапія має проводитися у разі підозри та/або виявлення інфекційного ускладнення панкреатиту.
• Основною профілактикою інфекційного ускладнення панкреатиту визнано ентеральне харчування, що сприяє збереженню перистальтики кишечника. Однак за неможливості такого харчування слід організувати зондове харчування пацієнта.
• Показання до черезшкірного дренування в комбінації з дебридментом або самостійно:
  • ✓ інфікування панкреонекрозу;
  • ✓ асептичний панкреонекроз із втратою маси тіла внаслідок функціональних шлунково-кишкових порушень;
  • ✓ виникнення кишкової непрохідності;
  • ✓ рецидивуючий перебіг хвороби, ускладнений формуванням нориць;
  • ✓ закоркування жовчних протоків та запалення органів шлунково-кишкового тракту.
• Враховуючи високий рівень летальності в ранній період (<2 тиж), дебридмент рекомендовано проводити ˃4 тиж.
• У ранній період хвороби (<2 тиж) черезшкірне дренування виконується пацієнтам із раннім некрозом підшлункової залози та хворим з ускладненим та неускладненим організованим панкреатитом.
• У пацієнтів з організованим панкреатитом вчасне виконання черезшкірного дренування та ендоскопічного трансмурального дренування суттєво знижує ризик формування шкірно-панкреатичної нориці.
• При проведенні трансмурального дренування перевага надається металевим стентам порівняно із пластиковими.
• Пряма ендоскопічна некректомія є методом вибору у пацієнтів з обмеженими зонами некрозу та неефективністю проведення трансмурального дренування з метою зрошування черевної порожнини. Враховуючи тяжкість стану пацієнта, поширений некроз вимагає лікування у спеціалізованих відділеннях.
• Загалом дебридмент, виконаний при гострому панкреонекрозі за допомогою малоінвазивних методів, має перевагу перед відкритим оперативним втручанням за рахунок меншої кількості ускладнень та вищої безпеки для пацієнта.
• Найефективнішими з малоінвазивних методів визнані ретроперитонеальний дебридмент під контролем візуальних методів, лапароскопічний трансмуральний дебридмент і трансгастральний дебрибмент відкритим способом.
• Остаточне рішення про доцільність хірургічного лікування пацієнтів із некрозом тіла підшлункової залози на тлі ферментної недостатності приймає лікар. Даних щодо зв’язку між ефективністю і тривалістю застосування стентів у цих пацієнтів недостатньо.
• Черезшкірне або трансмуральне дренування рекомендовано виконувати після прямої ендоскопічної некректомії з урахуванням клінічної картини та можливостей лікарні.

Висновки

Таким чином, подальші дослідження необхідно проводити з метою пошуку нових клінічних рішень для пацієнтів із різновидами гострого панкреатиту.

• Baron T.H., Di Maio C.J., Wang A.Y. et al. (2020) American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis by AGA Institute 0016-5085/$36.00 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.064.
• https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)41293-6/fulltext

Юлія Жарікова