Ускладнений перебіг COVID-19: досвід застосування ЕКМО китайськими лікарями

Актуальність

За словами головного санітарного лікаря України та керівника робіт з ліквідації наслідків медико-біологічної ситуації державного рівня В. Ляшка 14–15 квітня 2020 р. в Україні прогнозується пік захворювання на коронавірусну інфекцію. Очікується різке збільшення кількості випадків ускладненого перебігу CoV-SARS2, суттєве підвищення навантаження на медичні заклади та збільшення кількості летальних результатів хвороби. Надані рекомендації щодо особливостей та переваг проведення екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) базуються на практичному досвіді китайських лікарів, які першими зіткнулися з великою кількістю випадків ускладненого перебігу хвороби. Безцінний досвід надання медичної допомоги пацієнтам із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) може стати в нагоді українським лікарям для надання адекватної допомоги хворим в умовах підвищеного стресу та дефіциту обладнання.

Прогноз захворюваності в Україні на COVID-19

Результати

COVID-19 — це нова інфекція, викликана коронавірусом, тропним, насамперед, до епітелію верхніх дихальних шляхів. Але при ускладненому перебігу вражаються альвеоли легень, що призводить до виникнення ГРДС. Одним з ефективних методів лікування ГРДС є проведення процедури ЕКМО.

Загальні рекомендації щодо проведення ЕКМО

Перед ухваленням рішення щодо проведення ЕКМО необхідно:

• зафіксувати час початку проведення процедури та перевірити обладнання;
• визначити необхідність застосування антикоагулянтів та/або наявність кровотечі;
• зафіксувати узгодженість ЕКМО зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ);
• оцінити свідомість пацієнта;
• визначити можливість проведення ранньої реабілітації;
• дотримуватися стратегії запобігання ускладненням.

Невідкладними показаннями для застосування ЕКМО рекомендовано вважати:

• виникнення пневмотораксу;
• витік повітряної суміші >^l/₃ від дихального об’єму (ДО);
• недостатній ефект від проведення ШВЛ протягом <48 год;
• зниження розтяжності легень: після розправлення альвеол респіраторний індекс становить <10 мл/см H₂O;
• персистуюче загострення медіастеніту або підшкірної емфіземи при неможливості зменшити параметри механічної вентиляції легень упродовж 48 год після їх встановлення;
• Pa02/Fi02 <100 мм рт. ст. за відсутності можливості покращення параметрів оксигенації іншим шляхом.

Перед початком  процедури ЕКМО на фоні ШВЛ рекомендовано змінити положення тіла пацієнта та обрати максимально щадний режим ШВЛ.

Під час проведення процедури ЕКМО рекомендовано оцінювати ступінь свідомості пацієнта, наявність нервово-м’язових порушень, пошкодження легень за шкалою Мюррея (>2,5), кількість виділеного бронхолегеневого секрету та часовий інтервал між проведенням дренажу бронхіального дерева (>4 год між двома процедурами), стабільність показників гемодинаміки без необхідності застосування вазоактивних препаратів.

Які методи катетеризації виявилися найбільш ефктивними

Що стосується особливостей катетеризації, то оскільки середній час початку проведення ЕКМО у хворих з ускладненим перебігом перевищував 7 днів, на думку китайських колег, методом переваги виявилася катетерізація периферичних судин за Селдінгером під контролем УЗ-апарату, оскільки це знижувало ймовірність виникнення ускладнень. У разі неможливості або невдалої спроби провести катетеризацію судин, рекомендовано розглянути можливість проведення венозної ангіотомії.

Режимом першого вибору для пацієнтів із порушенням дихання на тлі серцевої недостатності є вено-венозний режим із параметрами PaO2/FiO2 <100 мм рт. ст.

Задані цільові параметри кисневої підтримки виявилися такими:

• початковий потік >80%  серцевого викиду;
• підтримка SPO2 >90%, FiO2 <0,5 при будь-якому виді кисневої підтримки;
• PaCO2 <45 мм рт. ст., а для пацієнтів із ХОЗЛ — CO2 <80% від основного рівня;
• спонтанне дихання пацієнта та частота дихання (RR) 10<RR<20 на фоні відсутності скарг пацієнта на утруднення дихання;
• рН крові на рівні 7,35–7,45.

Особливості проведення антикоагулянтної терапії

Для пацієнтів без внутрішньої кровотечі та при кількості тромбоцитів >50•l0⁹/л, рекомендована доза гепарину 50 МО/кг. Однак за наявності високого ризику внутрішньої кровотечі або тромбоцитопенії (Tr <50•l0⁹/л) рекомендована доза гепарину знижується вдвічі — 25 МО/кг маси тіла. Показник активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) 40–60 с свідчить про необхідність постійного внутрішньовенного введення підтримувальної дози гепарину.

Застосування гепарину не рекомендовано за таких обставин:

• необхідність проведення ЕКМО на фоні масивної кровотечі;
• об’ємний кровотік при заданих умовах становить не менше 3 л крові за хвилину та забезпечує відповідний показник Ht;
• загальний час проведення процедури <24 год.

Для моніторингу коагуляції  крові ефективним виявилося оцінювання показників антитромбину Ill (АТ Ill) у плазмі крові, а у разі їх зниження задовільний ефект зумовила інфузія охолодженої плазми крові. У разі гепарин-індукованої тромбоцитопенії рекомендовано замінне переливання плазми крові або заміщення гепарину аргатробаном.

ЕКМО рекомендовано припиняти у випадках:

• гіперсекреції слизу, що потребує частої аспірації;
• стан пацієнта вимагає проведення ШВЛ з параметрами PaO/FiO > 150 мм рт. ст. упродовж >48 год;
• покращення стану легень на КТ.

Висновки

Таким чином, практика проведення ЕКМО у комбінації з ШВЛ має враховувати конкретні обставини та може відрізнятися у різних лікарнях. Багато практичних рекомендацій базуються на індивідуальному досвіді.

• Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (2020) The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine. Complied According to Clinical Experience. Editor Prof., LIANG T.

Юлія Жарікова