Актуальність
Виразка нижніх кінцівок є дефектом шкірного покриву, клінічно проявляється вираженим больовим синдром та зазвичай повільно загоюється. Розвивається внаслідок механічного пошкодження шкірного покриву або внаслідок порушення локальної гемодинаміки. У деяких випадках до виразки може приєднуватися інфекційний агент, з подальшим розвитком симптомів запалення та лихоманки.
Застосування антибактеріальних препаратів у тому разі, якщо можна обійтися без них, несе високий ризик для здоров’я всієї популяції. Адже внаслідок нераціонального призначення антибіотиків з’являються антибіотикорезистентні штами мікроорганізмів, тому Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) випустив клінічні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з інфікованими виразками нижніх кінцівок та рекомендації щодо призначення антибактеріальної терапії.
Ці клінічні настанови визначають стратегію призначення антибактеріальних препаратів для дорослих осіб з виразкою нижніх кінцівок. Документ спрямований на оптимізацію призначення антибактеріальних препаратів та зниження резистентності до антибіотиків. Клінічні настанови включають рекомендації з лікування, поради для пацієнтів, переоцінку діагнозу, направлення на консультацію та вибір антибактеріального препарату.
Менеджмент інфікованої виразки нижньої кінцівки у дорослих
Лікування
1.1.1. Майте на увазі, що:
- існує багато чинників виразки нижніх кінцівок, тож для кращого лікування необхідно впливати на першопричину захворювання (наприклад венозну недостатність);
- більшість виразок нижніх кінцівок не є інфікованими;
- у разі, коли виразка нижніх кінцівок неінфікована, антибактеріальна терапія не сприяє її загоєнню.
1.1.2. Не рекомендовано брати зразок для мікробіологічного дослідження виразки при первинному зверненні пацієнта, навіть якщо вона інфікована.
1.1.3. Призначення антибактеріальної терапії дорослим пацієнтам із виразкою нижніх кінцівок рекомендовано лише за наявності симптомів/ознак приєднання інфекції (наприклад почервоніння; набряк, що поширюються за межі виразки; локальна гіпертермія; посилення болю або підвищення температури тіла). При виборі антибактеріального препарату необхідно враховувати:
- вираженість симптомів/ознак запального процесу;
- ризик розвитку ускладнень;
- попереднє застосування антибактеріальних препаратів.
1.1.4. Призначення пероральних форм антибактеріальних препаратів можливе лише для пацієнтів, які зможуть їх приймати, а тяжкість їх стану не потребуватиме призначення парентеральних препаратів.
1.1.5. При парентеральному введенні антибактеріального препарату рекомендовано здійснювати клінічний контроль через 48 год і за можливістю — розглянути варіант переходу на пероральні форми антибактеріального препарату.
Обґрунтування
Антибіотики необхідно рекомендувати усім дорослим пацієнтам з виразкою нижньої кінцівки у разі наявності у них симптомів/ознак інфекції, оскільки нелікована інфекція спричиняє затримку загоєння виразки, впливає на якість життя, і може призвести до госпіталізації. Комітет NICE зауважив, що в дослідженнях не використовуються послідовні діагностичні критерії виявлення інфекції при виразці, а деякі ознаки інфекції (наприклад локалізована гіперемія, виділення та неприємний запах) можуть бути при всіх виразках нижньої кінцівки. Тому комітет NICE погодився, що симптоми/ознаки, які слід використовувати як діагностичні критерії приєднання інфекції, можуть включати почервоніння або набряк, що поширюються за межі виразки, локальну гіпертермію, посилення болю чи підвищення температури тіла.
Комітет NICE погодився, що вибір антибактеріального препарату залежатиме від вираженості клінічних симптомів/ознак інфекції (наприклад, наскільки швидко інфекція прогресує), ризику розвитку ускладнень у людини (можливо, у зв’язку з коморбідними захворюваннями, такими як цукровий діабет або імунодефіцит) та будь-яке попереднє застосування антибіотиків в анамнезі.
Також комітет NICE погодився, що не слід рутинно брати зразки з виразки для проведення мікробіологічного дослідження під час первинного звернення. Більшість виразок нижніх кінцівок колонізуються бактеріями, і ріст бактерій зі зразка є вірогідним незалежно від стану інфекції. Рутинне мікробіологічне дослідження може призвести до недоцільного призначення антибактеріальних препаратів. У більшості випадків, за наявності симптомів приєднання інфекційного агента, найімовірнішим збудником є золотистий стафілокок, який охоплюється емпіричним лікуванням флуклоксациліном (таблиця).
Таблиця. Рекомендовані антибактеріальні препарати для дорослих осіб віком старше 18 років
| Рекомендовані антибактеріальні препарати | |
|---|---|
| Антибіотик | Рекомендована доза препарату і тривалість терапевтичного курсу |
| Пероральний антибіотик І лінії | |
| Флуклоксацилін | 500–1000 мг 4 рази на добу 7 днів |
| Альтернативні пероральні антибіотики І лінії за наявності алергії на пеніцилін або при протипоказаннях призначення флуклоксациліну | |
| Доксициклін | 200 мг в 1-й день, далі — 100 мг 1 раз на добу (максимальна добова доза 200 мг/добу) 7 днів |
| Кларитроміцин | 500 мг 2 рази на добу 7 днів |
| Еритроміцин (у період вагітності) | 500 мг 4 рази на добу 7 днів |
| Пероральний антибіотик ІІ лінії (враховуючи результати мікробіологічного дослідження, за наявності) | |
| Ко-амоксиклав | 500/125 мг 3 рази на добу 7 днів |
| Ко-тримаксазол (при алергії на пеніцилін) | 960 мг 2 рази на добу 7 дні |
| Антибіотики І лінії при погіршенні загального стану (враховуючи результати мікробіологічного дослідження, за наявності) | |
| Флуклоксацилін з/без | 1–2 г 4 рази на добу внутрішньовенно (в/в) |
| Гентаміцин і/або | Спочатку 5–7 мг/кг маси тіла в/в, наступні дози коригуються відповідно до концентрації гентаміцину в сироватці крові |
| Метронідазол | 400 мг 3 рази на добу перорально або 500 мг 3 рази на добу в/в |
| Ко-амоксиклав з/без | 1,2 г 3 рази на добу в/в |
| Гентаміцин і/або | Спочатку 5–7 мг/кг в/в, наступні дози коригуються відповідно до концентрації гентаміцину в сироватці крові |
| Ко-тримаксазол (при алергії на пеніцилін) з/без | 960 мг 2 рази на добу в/в (при тяжкій інфекції 1,44 г 2 рази на добу) |
| Гентаміцин і/або | Спочатку 5–7 мг/кг в/в, наступні дози коригуються відповідно до концентрації гентаміцину в сироватці крові |
| Метронідазол | 400 мг 3 рази на добу перорально або 500 мг 3 рази на добу в/в |
| Альтернативні антибіотики при підозрі на метицилінрезистентний золотистий стафілокок | |
| Ванкоміцин | 15–20 мг/кг 2–3 рази на добу в/в (максимальна доза 2 г за один прийом), коригується відповідно до концентрації ванкоміцину в сироватці крові |
| Тейкопланін | Спочатку 6 мг/кг кожні 12 год трьома дозами, потім — 6 мг/кг один раз на добу в/в |
| Лінезолід (якщо не можна застосовувати тейкопланін та ванкоміцин; призначається лише спеціалістом) | 600 мг 2 рази на добу перорально або в/в |
Поради для пацієнта
1.1.6. Призначаючи антибактеріальний препарат при інфікованій виразці нижньої кінцівки дорослим пацієнтам, необхідно надати рекомендації стосовно звернення за медичною допомогою, якщо симптоми чи ознаки інфекції прогресуватимуть або стан пацієнта не покращуватиметься протягом 2–3 днів від початку лікування.
Переоцінка
1.1.7. Рекомендовано перевірити виразку нижньої кінцівки, якщо:
- симптоми/ознаки інфекції прогресують або стан пацієнта не покращується протягом 2–3 днів від початку лікування;
- відзначають погіршення загального стану пацієнта або виникає сильний біль, який не відповідає інфекції.
1.1.8. Здійснюючи огляд інфікованої виразки нижньої кінцівки, необхідно розпитати пацієнта про попереднє застосування антибактеріальних препаратів, що, можливо, спричинило антибіотикорезистентність.
1.1.9. Необхідно бути готовим до того, що на лікування виразки нижньої кінцівки знадобиться певний час, а повне одужання не очікується до завершення курсу антибактеріальної терапії.
1.1.10. Якщо симптоми/ознаки захворювання прогресують або загальний стан не покращується, рекомендовано розглянути можливість відправити зразок виразки (після очищення) на мікробіологічне дослідження.
1.1.11. При отриманні результатів мікробіологічного дослідження рекомендовано:
- переглянути вибір призначеного антибіотика/антибіотиків;
- змінити антибіотик відповідно до результатів мікробіологічного дослідження, використовуючи антибіотик вузького спектра дії, за можливістю.
Обґрунтування
Якщо симптоми інфекції прогресують або відсутнє клінічне покращення протягом 2–3 днів від початку лікування захворювання, це може свідчити про більш серйозне захворювання чи антибіотикорезистентний штам як етіологічний збудник захворювання. Однак слід враховувати, що для загоєння інфікованої виразки нижньої кінцівки необхідний певний час, навіть після курсу відповідних антибактеріальних препаратів.
Якщо у пацієнта наявний біль, вираженість якого не відповідає інфекції, це може свідчити про наявність некротизуючого фасциту у хворого, який є рідкісною бактеріальною інфекцією.
Незважаючи на те що проведення рутинного мікробіологічного дослідження недоцільне в разі всіх інфікованих виразок нижніх кінцівок, комітет NICE дійшов висновку, що доцільним є його призначення у разі прогресування симптомів/ознак інфекції або відсутності клінічного покращення. Перед проведенням забору зразка для мікробіологічного дослідження необхідно очистити рану, видаливши поверхневі забруднені та некротизуючі тканини.
За наявності результатів мікробіологічного дослідження необхідно переглянути вибір антибіотика та змінити його, якщо у пацієнта прогресують симптоми/ознаки інфекції або відсутнє клінічне поліпшення. Якщо доцільно, краще застосовувати антибіотик вузького спектра дії, щоб мінімізувати ризик антибіотикорезистентності.
Направлення на консультацію до фахівця
1.1.12. Рекомендовано направити пацієнта з інфікованою виразкою нижньої кінцівки до лікарні за наявності симптомів/ознак, що свідчать про серйозніше захворювання або стан (наприклад сепсис, некротизуючий фасцит або остеомієліт).
1.1.13. Розглянути можливість направлення/звернення до фахівця за наявності у пацієнта:
- вищого ризику ускладнень, супутніх коморбідних захворювань (наприклад цукровий діабет, імунодефіцит);
- супутнього лімфангіту;
- протипоказань щодо призначення пероральних форм антибактеріальних препаратів чи у разі відсутності відповіді на лікування.
Обґрунтування
Дорослих пацієнтів із симптомами/ознаками серйозного захворювання необхідно направляти на консультацію до фахівця. Деякі пацієнта можуть мати інфіковану виразку нижньої кінцівки, яка гірше піддається антибактеріальній терапії, оскільки наявний ризик ускладнень/коморбідних захворювань/антибіотикорезистентної інфекції. У цьому разі необхідно направити пацієнта на консультацію до фахівця, який включить до терапевтичної схеми парентеральні форми антибіотика чи прийме інші стратегії менеджменту пацієнтів з інфікованою виразкою нижніх кінцівок.
Вибір антибактеріального препарату
2.1.1. Призначаючи антибіотик при інфікованій виразці нижньої кінцівки дорослим пацієнтам віком старше 18 років, дотримуйтеся рекомендацій (таблиця).
Обґрунтування
Основуючись на наявних на сьогодні даних, комітет NICE рекомендує як пероральний препарат І лінії при терапії інфікованої виразки нижньої кінцівки застосовувати флуклосацилін (пеніцилін). Препарат має порівняно вузький спектр дії та ефективний проти грампозитивних бактерій, включаючи золотистий стафілокок.
Альтернативними антибактеріальними препаратами І лінії для дорослих пацієнтів, які мають алергію/непереносимість пеніциліну або протипоказання до призначення флуклосациліну, є доксициклін, або кларитроміцин, або еритроміцин (у період вагітності), ці препарати мають подібний спектр дії з флуклосациліном.
До пероральних антибіотиків ІІ лінії, як свідчать результати мікробіологічного дослідження, за їх наявності, відносяться ко-амоксиклав широкого спектра дії (пеніцилін + інгібітор β-лактамази) або ко-тримоксазол (при алергії на пеніцилін), які є активнішими проти грамнегативних бактерій. Наявність грамнегативних мікроорганізмів може бути причиною того, що інфікована виразка нижньої кінцівки не гоїться; тому ці препарати є відповідними антибіотиками ІІ лінії. Однак комітет NICE зазначає, що призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії є доцільним лише у разі неефективності препаратів І лінії. Адже антибіотики широкого спектра дії можуть створювати вибіркову перевагу для бактерій, стійких до цих агентів, дозволяючи таким штамам розмножуватися та поширюватися.
За можливості рекомендовано надавати перевагу пероральним формам антибактеріальних препаратів. У деяких випадках можна застосовувати парентеральні форми антибіотиків для дорослих пацієнтів, які погано переносять або мають протипоказання до призначення пероральних антибактеріальних засобів.
Для дорослих пацієнтів із наявною інфікованою виразкою нижньої кінцівки, які потребують парентеральної форми антибіотика, флуклоксацилін є найбільш відповідним антибіотиком першої лінії в комбінації з гентаміцином (аміноглікозид широкого спектра дії) та/або метронідазолом. Також комітет NICE рекомендує такі альтернативні комбінації антибіотиків: ко-амоксиклав з/без гентаміцину та ко-тримоксазол з/без гентаміцину та/або метронідазол.
Метронідазол є ефективним препаратом для боротьби з анаеробними бактеріями. Оскільки метронідазол має хорошу пероральну біодоступність, його можна призначати перорально замість внутрішньовенного введення.
Рекомендованими парентеральними антибіотиками ІІ лінії, згідно з результатами мікробіологічного дослідження, є піперацилін із тазобактамом (пеніцилін з інгібітором β-лактамази) або цефтріаксон (цефалоспорин ІІІ покоління) з метронідазолом.
Ризик інфікування резистентним до метициліну золотистим стафілококом (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) є дуже низьким. Однак при підозрі зараження MRSA комітет NICE погоджується, що до стандартної схеми лікування необхідно додати один з таких парентеральних антибіотиків, які мають активність проти MRSA: ванкоміцин (глікопептид) або тейкопланін, або лінезолід (оксазолідинон; якщо не можна застосовувати ванкоміцин або тейкопланін).
Тривалість курсу та дозування
Флуклоксацилін має низьку біодоступність при пероральному прийомі, а людям з інфікованою виразкою внаслідок порушення кровообігу для адекватного лікування може знадобитися вища доза — до 1 г 4 рази на добу перорально.
Для мінімізації побічних наслідків та зниження ризику антибіотикорезистентності рекомендовано призначити найкоротший терапевтичний курс, який є ефективним. За відсутності доказів щодо оптимальної тривалості курсу, згідно з даними досліджень за участю людей із флегмоною та інфікованою діабетичною стопою, можна вважати, що курс на 7 днів підходить для більшості людей з інфікованою виразкою нижньої кінцівки. Для більшості пацієнтів цієї тривалості курсу має бути достатньо. При вирішенні питання стосовно зміни антибіотика, необхідно враховувати те, що інфікована виразка нижньої кінцівки потребує певного часу навіть після проходження курсу ефективних антибіотиків.
- National Institute for Health and Care Excellence (2020) Leg ulcer infection: antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG152].
Анна Хиць
