Перспективы развития отечественной токсикологической службы

— Борис Семенович, скажите, пожалуйста, на сколько остро стоит проблема отравлений грибами в этом году?

— По состоянию на 22 августа 2011 г. зарегистрирован 161 случай отравлений грибами (в 2010 г. — 129), в том числе 25 среди детей (в 2010 г. — 13). Из них привели к смерти: среди взрослых — 16; среди детей — 1 (в 2010 г. — 15 и 1 соответственно). Но еще рано оценивать ситуацию, поскольку не закончился сезон сбора дикорастущих грибов (обычно в октябре). Высокие показатели отравления грибами каждый год отмечаются в Луганской и Донецкой областях. Такая ситуация связана прежде всего с отсутствием у жителей степных юго-восточных областей навыков по сбору и заготовке грибов.

— Какие особенности превалируют в клинике отравлений грибными токсинами?

— Существует 3 группы грибных ядов, преимущественно поражающие ту или иную систему организма (1 — грибные токсины гастроэнтеротропного действия, 2 — нейровегетотропного, 3 — гепатонефротропного). Случаи смерти чаще всего регистрируются вследствие употребления грибов, содержащих 3-ю группу токсинов.

Основную массу отравлений составляют случаи употребления дикорастущих грибов, которые содержат грибные токсины гастроэнтеротропного действия. Они отмечаются на протяжении года,поскольку грибы употребляют в маринованном, сушеном виде, но большая часть этих отравлений приходится все-таки на лето и осень. Понятно, что при употреблении в пищу ядовитого гриба клинические проявления отравления будут возникать по пути продвижения грибного яда по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) — сверху вниз: тошнота, рвота, расстройства стула. И эта иерархия характерна для всех отравлений грибами. Кроме этого, в клинической токсикологии для дифференциального диагноза важно развитие симптомов в пространственно-временных (ПВ) интервалах: между употреблением гриба и первым симптомом; между первым и вторым симптомом. При отравлении грибами, содержащими токсины 1-й группы, интервал между их употреблением и первыми симптомами составляет от 2 до 6 ч. Полная клиническая картина отравления проявляется в течение первых суток. При благоприятном течении процесса к 3-м суткам отмечается выздоровление. Случаи смерти крайне редки. И если они происходят, то, в основном, на 1–2-е сутки в результате обезвоживания, а также грубых нарушений водного и электролитного баланса.

2-я группа ядов преимущественно поражает нервную систему (НС). В зависимости от соотношения в грибе (например мухоморе) токсинов, которые поражают ЖКТ и НС (мускарин, мускаридин), чаще первоначально проявляется клиника гастроинтестинальных нарушений, которые сменяются неврологическими расстройствами — общая слабость, головокружение, нарушение координации движений, судороги, кома. И здесь прослеживаются следующие ПВ интервалы: первые симптомы появляются в течение первых 2 ч. С момента употребления грибов и до конца первых суток проявляется полная клиническая картина с неврологическими расстройствами. Особенностью ее является то, что если неврологическая симптоматика появляется через 24 ч после употребления грибов, это исключает отравление грибными ядами, оказывающими нейротропное действие.

3-я группа грибных токсинов — гепатонефротропного действия (например бледная поганка, а также до 10 видов подобных грибов). Иерархия клинических проявлений такая же, как у 1-й группы, но ПВ интервалы другие: первые симптомы — дисфункции ЖКТ спустя 6 ч с момента употребления грибов. Латентный период может длиться от 6 ч до 3 сут в зависимости от количества поступившего в организм токсина. Поэтому, если симп­томатика появляется через 2 сут после употребления грибов, пациенты часто не связывают болезнь с ними и потому попадают в инфекционные, гастроэнтерологические отделения, что ведет к потере времени, снижает эффективность патогенетической терапии отравления и ухудшает прогноз заболевания в целом. Чем короче латентный период, тем тяжелее отравление. Период клинических проявлений гастроинтерстинального характера составляет 2–3 сут. Затем наступает характерное для отравления токсинами этой группы кратковременное улучшение общего состояния — «мнимое благополучие», которое часто воспринимается пострадавшими за выздоровление, и после этого возникает картинае тотального поражения печени — фалоидный гепатит (от названия одного из грибных токсинов — фалоидина). Период разгара клинико-лабораторных проявлений фалоидного гепатита длится в среднем до 3 нед, сопровождается синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, цитолизом клеток печени. Случаи смерти, как правило, отмечают именно в этот период отравления. У тех пациентов, которые пережили острый период, следы токсического поражения печени можно выявить и через 5 лет.

К 3-й группе ядов относятся также амонитотоксины. Они элиминируются почками, повреждая по пути выведения клубочковый аппарат и формируя проявления вторичной токсической нефтопатии острого повреждения почек, которые в ряде случаев требуют использования методов заместительной почечной терапии.

— Расскажите, пожалуйста, какие существуют схемы лечения отравлений грибами, и какова их эффективность?

— Последние клинические протоколы лечения отравлений, в том числе ядовитыми грибами, утверждены приказом Министерства здравоохранения Украины в 2010 г. И если в 80-х годах ХХ в. смертность от употребления дикорастущих грибов, содержащих 3-ю группу токсинов, составляла около 85%, то сейчас она снижена до 25%.

Но если говорить о подходах к лечению отравлений другой этиологии, то здесь существует множество мнений и схем. Наша задача — создать единую планово-методологическую систему, которая обес­печит систематизированный подход к использованию методов детоксикационной терапии.

— Борис Семенович, какие существуют проекты развития отечественной клинической токсикологии?

— Сегодня ведущие специалисты в области токсикологии и медицины катастроф — И.М. Трахтенберг, Н.Г. Проданчук, И.П. Шлапак, Л.И. Власик, Л.М. Шафран, Н.А. Мохорт, С.О. Гурьев и другие — работают над системой усовершенствования организационной модели оказания медицинской помощи населению при острых отравлениях химической этиологии.

Так, на протяжении 9 последних лет велась работа по формированию программы, предполагающей развитие службы токсикологической помощи в Украине. Вопрос давно назрел, поскольку если говорить, например, о лабораторных службах токсикологической диагностики на клинических базах лечебно-профилактических учреждений, то они сегодня практически отсутствуют. И это не единственная проблема.

Говоря о медицине катастроф, массовых поступлениях, я, конечно же, подразумевал пострадавших от действия химических веществ при возникновении катастроф природного, техногенного и другого характера. Категорически не хотелось бы повторения трагедий, подобных событиям в Москве, с использованием отравляющих веществ, однако я абсолютно разделяю мысль о том, что мы должны быть готовы к ситуациям такого рода.

Потому упомянутой программой (соответствующий проект приказа подан на рассмотрение и утверждение в Министерство здравоохранения Украины) предусмотрено открытие до 2020 г. первых 10 региональных центров клиничес­кой токсикологии, интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации в таких городах, как Суммы, Луганск, Донецк, Днепропетровск, Львов, Черновцы, Симферополь, и 2 украинских координационных центров системы токсикологической помощи детскому и взрослому населению страны в Киеве (по вопросам клинической токсикологии взрослых — на базе Института экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя; детей — на базе Национальной детской специализированной больницы «Охматдет») с соответствующей методической подготовкой кадров, материально-техническим оснащением, методологией оказания токсикологической помощи.

Модели оказания токсикологической помощи в разных странах разные, но их можно разделить на 3 типа, действующие в США, Англии, Российской Федерации (РФ). Нам ближе последняя, поскольку приближена к нашей системе медицинского образования. Россия имеет 46 центров (отделений) для лечения острых химичес­ких отравлений, при Минздраве РФ создан информационно-консультативный токсикологический центр , специальность «клинический токсиколог» включена в номенклатуру медицинских специальностей. Нам же и в этом вопросе придется вносить коррективы.

Еще одно направление — это создание при Центре мобильной клинико-токсикологической лаборатории для своевременного определения тактики медицинской помощи при возникновении чрезвычайной токсикологической ситуации государственного значения. В большинстве стран мира, в том числе США, около 30% катастроф химической этиологии остаются нераспознанными. Планируется создание 2 «катастрофных» бригад: 1-я — выездная химико-токсикологическая лаборатория для проведения диагностики у пострадавших, 2-я — бригада клиничес­кой токсикологии по оперативному анализу ситуации и разработке алгоритмов диагностики и неотложных мероприятий медицинской помощи с целью уменьшения количества потерпевших.

Также не терпит отлагательства создание системы образования по клинической токсикологии. Необходимо корректировать квалификационные требования к специальности «клинический токсиколог». Лишь пройдя специализацию по анестезиологии, врач сможет специализироваться как клинический токсиколог.

— Какие вещества чаще всего являются причиной отравлений?

— Следует отметить, что с уменьшением количества населения Украины удельный вес отравлений в структуре заболеваемости, к сожалению, остается высоким. На первом месте отравления лекарственными средствами. К этому приводят многие социальные факторы: доступность препаратов в торговой сети, распространенность самолечения, реклама. Касательно конкретных лекарств, чаще всего — это клофеллин (с целью суицида). Также большую роль играет беспечность взрослых относительно хранения лекарств. Из-за этого дети бесконтрольно могут принять препараты, которые приводят к тяжелым последствиям. Кстати, во время моего пребывания на стажировке в США я не увидел на телевизионных каналах ни одной рекламы лекарственных средств — там она запрещена.

— Как Вы считаете, изменит ли ситуацию в Украине закон о запрете рекламы препаратов?

— Я думаю, дело в ментальности. А ее законом не изменишь. Ведь изменение понятий, традиций — процесс длительный. Для принятия адекватных законов и их исполнения общество должно созреть.

Редакция «Украинского медицинского журнала»