Латентний туберкульоз: рекомендації CDC 2020

Актуальність

Згідно з оцінками фахівців, четверта частина світу (приблизно 2 млрд осіб) заражені мікобактеріями туберкульозу, в тому числі приблизно 13 млн є жителями США. Більшість інфікованих осіб мають безсимптомний перебіг захворювання та класифікуються як ті, хто має латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ). І якщо це захворювання не лікувати, приблизно 5–10% пацієнтів із ЛТБІ прогресують до захворювання на туберкульоз. Так, прогресування ЛТБІ до туберкульозу становить приблизно 80% випадків усіх захворювань на туберкульоз у США. Лікування ЛТБІ є ефективним для запобігання прогресуванню захворювання.

Останні клінічні рекомендації щодо ведення осіб з ЛТБІ опубліковані у 2000 р. А в 2003 р. Американське торакальне товариство (American Thoracic Society — ATS) разом із Центрами з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) опублікували нові рекомендації щодо призначення антибактеріальної терапії при ЛТБІ. Відтоді проведені чисельні дослідження щодо вивчення нових схем лікування ЛТБІ. Для створення нового документа Національна асоціація боротьби з туберкульозом (NTCA) разом із CDC скликали комітет для проведення систематичного огляду літератури та створення нових рекомендацій щодо найефективніших та найменш токсичних режимів лікування ЛТБІ серед осіб, які проживають у США.

Систематичний огляд літератури включав клінічні випробування нових схем лікування ЛТБІ. Якість доказів представлена чотирма рівнями (високий, помірний, низький та дуже низький), які визначали за результатами клінічних випробувань, оцінюючи за допомогою критеріїв розроблення та оцінювання рекомендацій (GRADE). Крім того, у метааналізі додатково розглянуто схеми лікування, не включені до клінічних випробувань. Сильні рекомендації GRADE вимагали хоча б помірних результатів доказів ефективності лікування і того, що бажані наслідки переважали небажані у більшості пацієнтів.

Документ є оновленими керівними рекомендаціями щодо лікування пацієнтів із ЛТБІ 2020 р., включає рекомендовані схеми лікування NTCA та CDC, представлені трьома основними схемами терапії, що включають рифампіцин та дві альтернативні схеми монотерапії щоденного прийому ізоніазиду. Усі рекомендовані терапевтичні схеми призначені для осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу та чутливими до рекомендованих антибактеріальних препаратів. Зазначені рекомендації не стосуються випадків зараження штамами мікобактерій, резистентними до ізоніазиду та рифампіцину.

Основні рекомендації

Кращі режими терапії пацієнтів із ЛТБІ:

• Тримісячний режим ізоніазид — рифапентин 1 раз на тиждень рекомендується для дорослих та дітей віком >2 років, в тому числі для ВІЛ-позитивних осіб.

Коментар. Цей режим лікування зумовив вищу еквівалентну ефективність та не був токсичнішим, ніж стандартний режим 9-місячного добового прийому ізоніазиду у дорослих та дітей віком >2 років, а частота завершення лікування була вищою при 3-місячному курсі. У ВІЛ-позитивних осіб не виявлено суттєвої різниці у порівнянні ізоніазиду + рифампентину за всіма результатами досліджень із 6- та 9-місячними курсами лікування ізоніазидом.

Потенційними недоліками цієї схеми лікування була: висока вартість лікарських засобів, яка перевищує більшість альтернативних варіантів лікування, необхідність у прийомі чисельної кількості ліків одночасно (10 таблеток 1 раз на тиждень порівняно з двома-трьома таблетками щодня в інших схемах лікування), а також зв’язок із системною медикаментозною реакцією, який включав синкопе та гіпотонію. Побічні тяжкі події сталися у 0,1% пацієнтів.

• Чотиримісячний режим прийому рифампіцину 1 раз на добу рекомендується для ВІЛ-негативних пацієнтів різного віку.

Коментар. Ефективність цієї схеми була клінічно еквівалентною та менш токсичною, ніж стандартна схема 9-місячного прийому ізоніазиду у дорослих та дітей.

Потенційними недоліками цієї схеми є ризики лікарських взаємодії з варфарином, оральними контрацептивами, протигрибковими препаратами та антиретровірусною терапією.

• Тримісячний режим ізоніазид — рифампіцин 1 раз на добу може застосовуватися у пацієнтів будь-якого віку, в тому числі для ВІЛ-позитивних осіб.

Представлені також альтернативні режими (монотерапія ізоніазидом) для деяких пацієнтів, які мають протипоказання до основних режимів:

• Шестимісячний режим прийому ізоніазиду 1 раз на добу рекомендований для ВІЛ-негативних пацієнтів будь-якого віку. Також можливе застосування у ВІЛ‑позитивних пацієнтів.
• Дев’ятимісячний режим прийому ізоніазиду 1 раз на добу може застосовуватися у пацієнтів різного віку незалежно від ВІЛ-статусу.

Висновок

Для пацієнтів, які не мають непереносимості лікарських препаратів, кращими схемами лікування у разі ЛТБІ є 3‑ та 4-місячна схема терапії на основі рифампіцину, яка зумовлює вищу ефективність над альтернативною схемою лікування (6–9 міс) — монотерапією ізоніазидом. Рекомендації можуть бути використані клініцистами, фахівцями охорони здоров’я та іншими державними чи місцевими організаціями, яким, можливо, знадобиться адаптувати цей документ.

• Sterling T.R., Njie G., Zenner D. et al. (2020) Guidelines for the Treatment of Latent Tuberculosis Infection: Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, 2020. CDC, Recommendations and Reports. Feb. 14, 69(1): 1–11.

Анна Хиць