Гестаційний цукровий діабет: суперечки щодо лікування тривають

Актуальність

У всьому світі збільшується кількість жінок, у яких діагностовано гестаційний цукровий діабет (ГЦД). ГЦД — непереносимість глюкози, що призводить до підвищення глюкози в крові, вперше виникає у період вагітності, яка зазвичай проходить після пологів.

У США залежно від діагностичних критеріїв щорічно налічується від 135  до 200 тис. жінок з ГЦД. До цього показника слід додати і кількість вагітних, у яких цукровий діабет (ЦД) 1-го або 2-го типу діагностований ще до вагітності. Поширеність ЦД 2-го типу значно (на 33%) збільшилася, одночасно підвищується ризик його розвитку у жінок з ожирінням і розвитку ожиріння у дітей, народжених жінками з ЦД.

Жінки з діагнозом ГЦД більш схильні до ризику виникнення таких ускладнень, як високий артеріальний тиск, у період вагітності та пологів. Вони мають підвищений ризик розвитку ЦД 2-типу в подальшому житті. Немовлята, народжені матерями з діагностованим ГЦД, можуть мати надмірну масу тіла, і це може привести до травм матері та дитини під час пологів. Найімовірніше, пологи доведеться індукувати або робити кесарів розтин. Ці діти перебувають у групі ризику розвитку ЦД в дитячому або молодому віці. Тому так важливо знайти кращі лікарські засоби для лікування жінок і запобігання ускладненням, пов’язаним із ГЦД.

Медичне лікування у разі ГЦД включає модифікацію способу життя. Однак деякі жінки потребують призначення фармакологічного лікування, яке включає пероральні гіпоглікемічні препарати, такі як метформін і глібенкламід, які є альтернативою і можуть застосовуватися разом з інсуліном для контролю рівня глюкози в крові.

Значну роль у посиленні позицій медикаментозної терапії ГЦД зіграли два фактори: перший — визнання того, що ГЦД є відмінною рисою ЦД на ранніх стадіях, другий — наявність достовірних даних про вплив метаболічного синдрому на стан здоров’я пацієнтів, а також його присутність у 20–50% жінок із ГЦД в анамнезі.

Про зустріч Diabetes in Pregnancy Study Group of North America (DPSG-NA)

31 жовтня–1 листопада 2019 р. пройшла зустріч дослідницької групи Північної Америки з питань ГЦД (Diabetes in Pregnancy Study Group of North America — DPSG-NA), на якій розглянуто питання призначення пероральних форм гіпоглікемічних препаратів при ГЦД.

Американська колегія акушерства і гінекології (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) та Американська діабетична асоціація (American Diabetes Association — ADA) продовжують наполегливо рекомендувати інсулін як препарат першої лінії фармакологічної терапії при ГЦД. Однак Товариство материнської та перинатальної медицини (The Society for Maternal-Fetal Medicine — SMFM) вважає, що метформін є безпечнішою альтернативою інсуліну. При цьому клінічних даних, які доводять перевагу метформіну над іншими препаратами, немає.

«Головною проблемою перед застосуванням пероральних форм препаратів при лікуванні ГЦД є недолік виконаних досліджень щодо довгострокового спостереження дітей, які зазнали впливу цих препаратів в утробі матері», — говорить доктор медичних наук Марк Лендон (Mark B. Landon) з Медичного центру Векснера Університету штату Огайо (The Ohio State University Wexner Medical Center), США. На його думку, такі дослідження, безумовно, потрібні. Він та інші фахівці стурбовані можливістю розвитку у цих дітей ожиріння і метаболічних порушень.

Клінічні настанови ACOG 2017 та 2018 р. рекомендують інсулін як препарат першої лінії терапії у разі необхідності медикаментозного лікування пацієнток із ГЦД. У цих же документах йдеться, що метформін є можливою альтернативою для жінок, які відмовляються від інсулінотерапії або не можуть правильно і безпечно застосовувати інсулін. Глібенкламід, на думку ACOG, не підходить як препарат вибору, в більшості досліджень він не досягає результатів, еквівалентних інсуліну та метформіну. Загалом останні дослідження з фармакотерапії ГЦД володіють недостатньою доказовістю.

SMFM в настанові 2018 р. з фармакотерапії при ГЦД, вказало, що пероральні гіпоглікемічні засоби у монотерапії ефективні у більше ніж половині випадків вагітностей, обтяжених ГЦД. Додатково для досягнення глікемічного контролю в інсулінотерапії потребують 26–46% жінок, які застосовують метформін, і 4–16% жінок, які застосовують глібенкламід. SMFM вважають, що останні дослідження підтримують ефективність і безпеку пероральних препаратів, хоч деякі випробування і пов’язують глібенкламід з такими наслідками в неонатальний період, як макросомія та гіпоглікемія. Однак поки неясно, який з препаратів переважає за ефективністю.

Доктор Лендон вважає, що в SMFM інакше, ніж в ACOG, інтерпретують проведені дослідження, а працювати в умовах такої неоднозначності і приймати рішення доводиться саме лікарям. «Зараз нам відомо, що пероральні препарати, на відміну від інсуліну, проходять через плацентарний бар’єр. Письмово підтверджена згода на прийом цих препаратів просто необхідна», — говорить він.

• DPSG-NA (2020) Gestational diabetes: Treatment controversy rages on. MDedge, Clin. Endocrinol. New., Jan. 30.

Анна Хиць