Украинский Медицинский Журнал
Издательство МОРИОН АПТЕКА online Компендиум Клиническая онкология Работа в медицине и фармации
Украинский Медицинский Журнал
  • Главная
  • Новости
  • Электронная публикация
  • Свежий номер
  • Архив
  • Авторы
  • Организации
  • Обучение
  • Протоколы и руководства
  • Информация об издании
  • Правила для авторов
  • Рубрики
    • Академия — дистанционное обучение on-line
    • Актуально
    • Врачу-практику
    • Доказательная медицина
    • История медицины
    • Клинические испытания
    • Медицинская этика
    • Медицинское право
    • Менеджмент и маркетинг в сфере здравоохранения
    • На стыке специальностей
    • Надлежащая клиническая практика
    • Научные дискуссии
    • Организация здравоохранения
    • Оригинальные исследования
    • Редакционная информация
    • Рецензии
    • Случай из практики
    • События и комментарии
    • Стандарты и протоколы
    • Фармакоэкономика
  • Специальности
    • Акушерство и гинекология
    • Аллергология и пульмонология
    • Ангиология
    • Анестезиология и интенсивная терапия
    • Гастроэнтерология
    • Генетическая и регенеративная медицина
    • Дерматология и венерология
    • Иммунология
    • Инфекционные болезни
    • Кардиология, ревматология
    • Медицина неотложных состояний
    • Медицинское право
    • Наркология
    • Неврология и психиатрия
    • Неонатология
    • Нефрология и урология
    • Онкология, гематология
    • Организация здравоохранения
    • Ортопедия и травматология
    • Оториноларингология
    • Офтальмология
    • Педиатрия
    • Профилактическая медицина
    • Радиационная медицина, радиология
    • Реанимация
    • Стоматология
    • Терапия, общая практика
    • Фармакология
    • Фармакоэкономика
    • Фтизиатрия
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Эпидемиология
  • Главная
  • Новости
  • Электронная публикация
  • Свежий номер
  • Архив
  • Авторы
  • Организации
  • Обучение
  • Протоколы и руководства
  • Информация об издании
  • Правила для авторов
  • Рубрики
    • Академия — дистанционное обучение on-line
    • Актуально
    • Врачу-практику
    • Доказательная медицина
    • История медицины
    • Клинические испытания
    • Медицинская этика
    • Медицинское право
    • Менеджмент и маркетинг в сфере здравоохранения
    • На стыке специальностей
    • Надлежащая клиническая практика
    • Научные дискуссии
    • Организация здравоохранения
    • Оригинальные исследования
    • Редакционная информация
    • Рецензии
    • Случай из практики
    • События и комментарии
    • Стандарты и протоколы
    • Фармакоэкономика
  • Специальности
    • Акушерство и гинекология
    • Аллергология и пульмонология
    • Ангиология
    • Анестезиология и интенсивная терапия
    • Гастроэнтерология
    • Генетическая и регенеративная медицина
    • Дерматология и венерология
    • Иммунология
    • Инфекционные болезни
    • Кардиология, ревматология
    • Медицина неотложных состояний
    • Медицинское право
    • Наркология
    • Неврология и психиатрия
    • Неонатология
    • Нефрология и урология
    • Онкология, гематология
    • Организация здравоохранения
    • Ортопедия и травматология
    • Оториноларингология
    • Офтальмология
    • Педиатрия
    • Профилактическая медицина
    • Радиационная медицина, радиология
    • Реанимация
    • Стоматология
    • Терапия, общая практика
    • Фармакология
    • Фармакоэкономика
    • Фтизиатрия
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Эпидемиология
  • Рубрики
  • Специальности
  • Академия — дистанционное обучение on-line
  • Актуально
  • Врачу-практику
  • Доказательная медицина
  • История медицины
  • Клинические испытания
  • Медицинская этика
  • Медицинское право
  • Менеджмент и маркетинг в сфере здравоохранения
  • На стыке специальностей
  • Надлежащая клиническая практика
  • Научные дискуссии
  • Организация здравоохранения
  • Оригинальные исследования
  • Редакционная информация
  • Рецензии
  • Случай из практики
  • События и комментарии
  • Стандарты и протоколы
  • Фармакоэкономика
  • Акушерство и гинекология
  • Аллергология и пульмонология
  • Ангиология
  • Анестезиология и интенсивная терапия
  • Гастроэнтерология
  • Генетическая и регенеративная медицина
  • Дерматология и венерология
  • Иммунология
  • Инфекционные болезни
  • Кардиология, ревматология
  • Медицина неотложных состояний
  • Медицинское право
  • Наркология
  • Неврология и психиатрия
  • Неонатология
  • Нефрология и урология
  • Онкология, гематология
  • Организация здравоохранения
  • Ортопедия и травматология
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Педиатрия
  • Профилактическая медицина
  • Радиационная медицина, радиология
  • Реанимация
  • Стоматология
  • Терапия, общая практика
  • Фармакология
  • Фармакоэкономика
  • Фтизиатрия
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Эпидемиология
Реклама в номере 5(1) (133) – IX/X 2019
  • Все новости
2019-10-28 :
  • Врачу-практику

Ішемічна хвороба серця: діагностика та лікування

Поделиться Поделиться Поделиться Поделиться

Хиць А.

  • Редакція журналу «Український медичний часопис»

Резюме. Останні рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо діагностики та лікування ішемічної хвороби серця

Актуальність

Ішемічна хвороба серця (ІХС) — одна з головних причин високої смертності та втрати працездатності населення в Україні та у багатьох індустріально розвинених країнах світу, що становить серйозну медико-економічну проблему. Успішне її вирішення залежить від розуміння механізмів розвитку захворювання, можливості прогнозування ускладнень та результатів, що визначає лікарську тактику, вибір і ефективність проведеної терапії.

Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) в оновлених рекомендаціях за 2019 р. зробило акцент на хронічному коронарному синдромі (ХКС).

ESC дає визначення ХКС як «динамічний процес накопичення атеросклеротичних бляшок і функціональних змін коронарного кровообігу, які можуть бути змінені за допомогою корекції способу життя, фармакологічної терапії та реваскуляризації, що призводить до стабілізації чи регресії захворювання».

Фахівці ESC в останніх рекомендаціях виокремили шість клінічних сценаріїв ХКС, що найчастіше виникають у пацієнтів (табл. 1), та представили методи діагностики і лікування ХКС (табл. 2). У рекомендаціях переглянута оцінка претестової імовірності ХКС, раніше заснованої на віці, статі та характері симптомів, а також оновлені можливості застосування різних діагностичних тестів для різних груп пацієнтів.

Таблиця 1. Клінічні сценарії
I.Пацієнти з підозрою на ІХС, симптомами стабільної стенокардії і/або задишкою
II.Пацієнти з розвитком серцевої недостатності (СН) або дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і підозрою на ІХС
III.Пацієнти зі стабілізованими симптомами <1 року після гострого коронарного синдрому (ГКС) або пацієнти з недавньою реваскуляризацією
IV.Безсимптомні чи симптомні пацієнти >1 року після початкового діагнозу або реваскуляризації
V.Пацієнти зі стенокардією і підозрою на судинні або мікросудинні захворювання
VI.Безсимптомні пацієнти, у яких при скринінгу виявляється ІХС
Таблиця 2. Основні рекомендації
ДіагностикаКлас рекомендаційРівень доказовості
Аналізи крові
Загальний аналіз кровіIВ
Креатинін і оцінка ниркової функціїIА
Ліпідний профільIА
Скринінг на цукровий діабет 2-го типу у пацієнтів з підозрою і/або встановленим ХКС за рахунок визначення концентрації глікованого гемоглобіну (HbA1c), глюкози в плазмі крові натще і орального тесту на толерантність до глюкози (якщо результати HbA1c, глюкози у плазмі крові натще непереконливі)IВ
Якщо передбачається нестабільна стенокардія або ГКС, рекомендуються повторні вимірювання тропонінуIА
Електрокардіографія (ЕКГ)
Усім пацієнтам з болем у грудях без явної некардіальної причиниIС
Усім пацієнтам під час або відразу після нападу стенокардіїIС
Зміни сегмента ST, зареєстровані під час суправентрикулярної тахіаритмії, не повинні використовуватись як доказ ІХСIIIС
Амбулаторне ЕКГ-моніторування в первинній діагностиці при підозрі на ІХС
Пацієнтам з болем у грудях і підозрою на аритміюIС
Не повинно використовуватись як рутинне обстеження при підозрі на ХКСIIIС
В окремих пацієнтів рекомендується ЕКГ з навантаженням для оцінки толерантності до фізичного навантаження, симптомів аритмій, реакції артеріального тиску і ризику серцево-судинних подій (ССП)IС
Трансторакальна ехокардіографія рекомендується всім пацієнтам для

  • Виключення альтернативних причин симптомів стенокардії
  • Виявлення регіональних аномалій руху стінок, характерних для ІХС
  • Вимірювання фракції викиду ЛШ для проведення стратифікації ризику та оцінки діастолічної функції
Рентгенографія грудної порожнини рекомендується для нетипових для ІХС симптомів СН або при підозрі на захворювання дихальної системиIС
Неінвазивна функціональна візуалізація ішемії міокарда

Методи візуалізації або комп’ютерна томографічна ангіографія (КТА) рекомендується як початкове дослідження для діагностики ІХС, пацієнтам із симптомами, в яких обструктивна ІХС не може бути виключена тільки за клінічною оцінкою

IВ
Функціональна візуалізація ішемії міокарда рекомендується, якщо коронарна КТА показала ІХС з невизначеною функціональною значущістюIВ
Інвазивна ангіографія рекомендується як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю і тяжкими симптомами, несприйнятливими до медикаментозної терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичних навантажень і клінічній оцінці, що вказує на високий ризик розвитку ССП. (Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною і оцінювати стенози перед реваскуляризацією, крім випадків стенозу >90% у діаметрі.)IВ
Коронарна КТА не рекомендується при поширеній коронарній кальцифікації, нерегулярному серцевому ритмі, значному ожирінні, нездатності взаємодіяти з командами затримки дихання або за будь-яких інших умов, що роблять хорошу якість зображення малоймовірноюIIIС
Фармакологічна терапія
При стенокардії
Нітрати короткої дії рекомендуються для полегшення стенокардії напруженняIВ
Препарати першої лінії — блокатори β-адренорецепторів і/або антагоністи кальціюIА
Нітрати не рекомендуються пацієнтам із гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією чи одночасно з інгібіторами фосфодіестеразиIВ
Профілактика ССП
Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС та синусовим ритмом
Ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг/добуIА
Клопідогрель 75 мг/добу при непереносимості ацетилсаліцилової кислотиIВ
Антитромботична терапія у пацієнтів після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ)
Ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг/добуIА
Клопідогрель 75 мг/добу щоденно додавати до ацетилсаліцилової кислоти впродовж 6 місIВ
Антитромботична терапія у пацієнтів з ХКС та фібриляцією передсердь (ФП)
При призначенні оральних антикоагулянтів (ОАК) у пацієнтів з ФП рекомендується надавати перевагу новим оральним антикоагулянтам (НОАК) над антагоністами вітаміну К (АВК)IА
Довготривала OAК-терапія (НОАК або АВК надалі з терапевтичним діапазоном >70%) рекомендується у пацієнтів із ФП та балом за CHA2DS2VASc >2 у чоловіків та >3 у жінокIА
Антитромботична терапія у пацієнтів після ЧКВ з ФП або іншими показаннями до ОАК
У пацієнтів, які можуть отримувати ОАК, рекомендується надавати перевагу НОАК над АВК:

  • апіксабан 5 мг двічі на добу;
  • дабігатран 150 мг двічі на добу;
  • едоксабан 60 мг один раз на добу;
  • ривароксабан 20 мг один раз на добу
IА
Не рекомендується прасугрель або тикагрелор у потрійній терапії (разом з ацетилсаліциловою кислотою)IIIС
При високому ризику кровотеч пацієнтам, які отримували монотерапію ацетилсаліциловою кислотою або потрійну антиагрегантну терапію, рекомендується призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ)IА
Якщо при призначенні ривароксабану ризики кровотечі переважають над ризиками тромбозу стента чи ішемічного інсульту, перевагу необхідно віддавати ривароксабану в дозі 15 мг 1 раз на добу (над ривароксабаном у дозі 20 мг 1 раз на добу), а дабігатран 110 мг 2 рази на добу (над дабігатраном 150 мг 2 рази на добу)IIA
Після неускладненого ЧКВ слід розглянути можливість раннього припинення прийому (≤1 тиж) ацетилсаліцилової кислоти і продовження прийому НОАК і клопідогрелюIIА
Потрійна терапія (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель та НOAК) рекомендується, коли ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі, із загальною тривалістю (1–6 міс)IIА
Якщо у пацієнта є показання до прийому препаратів АВК в комбінації з ацетилсаліциловою кислотою і/або клопідогрелем, слід ретельно контролювати міжнародне нормалізоване відношення — 2–2,5IIА
Терапія ОАК із додавання тікагрелору або прасугреля може розглядатися як альтернатива потрійній терапії (ОАК, ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем) у пацієнтів з помірним або високим ризиком тромбозу стента, незалежно від типу використаного стентаIIА
Ліпідознижувальна терапія
Статини необхідно призначати всім пацієнтам із ХКСIА
Якщо на фоні максимально переносимої дози статинів цільового рівня не досягнуто, рекомендується езетимібIВ
Якщо на фоні комбінації статинів та езетимібу цільового рівня не досягнуто, рекомендується додати інгібітори PCSK9IА
Ведення пацієнтів із ХКС та симптоматичною СН
внаслідок ішемічної кардіоміопатії та дисфункції ЛШ
Діуретики рекомендуються за наявності симптомів СН, застою в малому та великому колах кровообігу для покращення стануIВ
Блокатори β-адренорецепторів — при стенокардіїIА
іАПФ— пацієнтам із симптоматичною СН та безсимптомною дисфункцією ЛШ після інфаркту міокардаIА
Блокатори рецепторів ангіотензину — при непереносимості іАПФIВ
Інгібітор неприлізину та блокатор ангіотензину ІІ — при відсутності результатів та збереженні симптомівIВ
Лікування гіпертонії в поєднанні з ХКС
Цільове значення систолічного артеріального тиску 120–130 мм рт. ст. та 130–140 мм рт. ст. у пацієнтів віком >65 роківIА
Після перенесеного інфаркту міокарда, поєднаного з артеріальною гіпертензією, — блокатори β-адренорецепторів і/або антагоніста кальціюIА
Комбінація іАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II не рекомендуєтьсяIА
Ураження клапанів та ХКС
Коронароангіографія
Рекомендується до операції на клапанах при: серцево-судинних захворюваннях в анамнезі, підозрі на ішемію міокарда, систолічній дисфункції ЛШ, у чоловіків віком >40, у жінок в постменопаузальний період або за наявності >1 факторів ризику серцево-судинних захворюваньIС
Рекомендується як компонент оцінки ризику середньої чи мітральної регургітаціїIС
Не рекомендується як рутинний метод при тяжкому ураженні клапанів у зв’язку з низьким рівнем діагностичної точності та потенційних ризиківIIIС
Імплантація пристроїв та реваскуляризація
Імплантація кардіовертера-дефібрилятора рекомендується пацієнтам з аритмією, яка викликає гемодинамічну нестабільність, а також у поєднанні з СН та фракцією викиду ЛШ <35%IА
Ресинхронізуюча терапія рекомендується для покращення симптомів і зниження ризику ССП та смертності для пацієнтів із симптомами СН на фоні синусового ритму з тривалістю QRS 130–149 мс та блокадою лівої ніжки пучка ГісаIА
Рекомендується комплексне ведення пацієнтів, включаючи лікування АГ, дисліпідемії, цукрового діабету, анемії, ожиріння, а також відмову від паління та зміну способу життяIА
  • Baigent C., Mach F., Catapano A.L. et al. (2019) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur. Heart J., Aug. 31. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.

Анна Хиць

Комментарии
Без комментариев » Добавить свой
Оставить комментарий

Если вы заметили ошибку, выделите текст с ошибкой и нажмите Ctrl + Enter, чтобы сообщить об этом.
Ключевые слова:
антигіпертензивне лікування, антигіпертензивні препарати, антитромболітична терапія, артеріальний тиск, атеросклероз, блокатори бета-адренорецепторів, гострий коронарний синдром, інгібітори АПФ, ішемічна хвороба серця, ліпідознижувальна терапія, нові оральні антикоагулянти, оральні антикоагулянти, реваскуляризація, серцево-судинний ризик, серцево-судинні захворювання, стабільні коронарні синдроми, стенокардія, стенокардія напруження, фібриляція передсердь, хронічний коронарний синдром, цукровий діабет, черезшкірне коронарне втручання
Специальности:
Кардиология, ревматология, Профилактическая медицина, Терапия, общая практика, Хирургия, Эндокринология
Просмотры: 1776
Украинский медицинский журнал

Издательство «Морион»
Редакция и издательство: 02140, г. Киев, просп. Бажана 10А
Тел : +380 (44) 585-97-10

Специализированное медицинское онлайн-издание для врачей, молодых фармацевтов, студентов медицинских и фармацевтических вузов.
Ограничение ответственности

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандартpharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua