Лабораторна діагностика інвазивних грибкових інфекцій: рекомендації 2019 р.

Тема грибкових інфекцій є актуальною, оскільки їх наявність підвищує захворюваність у імуноскомпрометованих пацієнтів та у хворих з імунною недостатністю. Своєчасна лабораторна діагностика є необхідною у пацієнтів груп ризику. Саме тому вчені з Американської торакальної спілки розробили рекомендації щодо визначення галактомананового антигену Aspergillus (ГА) у сироватці крові та рідині бронхоальвеолярного лаважу для діагностики інвазивного легеневого аспергільозу (ІЛА), ролі полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) при діагностиці інвазивного легеневого аспергільозу, ролі β-D-глюканового тесту при діагностиці інвазивного кандидозу і застосування серології та антигенного тестування при діагностиці ендемічних мікозів. Рекомендації опубліковані 17 вересня 2019 р. в «Annals of the American Thoracic Society».

Основні питання рекомендацій

Метою цих рекомендацій є аналіз доказів, що стосуються загальнодоступних лабораторних досліджень, таких як визначення специфічних антигенів, серологічне тестування (виявлення антитіл у сироватці крові) та ПЛР-дослідження з метою діагностики грибкових інфекцій, що часто трапляються в пульмонології та інтенсивній терапії. Ці рекомендації сфокусовані на використанні ГА та ПЛР-тестуванні в діагностиці ІЛА, (1 → 3)-β-D-глюканового тесту для інвазивного кандидозу і визначення антигенів та антитіл при діагностиці ендемічних мікозів.

Клінічні рекомендації

• Пацієнтам із тяжким імунодефіцитом: особам з наявною нейтропенією чи гематологічними злоякісними захворюваннями, реципієнтам гематологічних стовбурових клітин, трансплантатів солідних органів, що мають необґрунтовані легеневі інфільтрати і підозрюваний ІЛА, вчені рекомендують визначення ГА у сироватці крові (сильна рекомендація, докази високої якості).
• Пацієнтам із підозрюваним інвазивним грибковим захворюванням, включаючи хворих із негативним результатом ГА у сироватці крові, але з факторами ризику інвазивного аспергільозу чи позитивним результатом сироваткового ГА (наприклад пацієнти, які проходять хіміотерапію чи знаходяться у групі ризику щодо мукозиту, при якому крос-реактивні епітопи грибів чи бактерій можуть пенетрувати слизову оболонку тонкої кишки, спричиняючи позитивний результат тесту), члени спілки рекомендують визначення ГА у рідині бронхоальвеолярного лаважу (сильна рекомендація, докази високої якості).
• Пацієнтам із тяжким імунодефіцитом, таким як особи з гематологічними злоякісними захворюваннями чи реципієнти стовбурових клітин або трансплантатів солідних органів, які підозрюються щодо наявності ІЛА, рекомендуємо використання цільної крові чи сироватки крові при ПЛР-діагностиці Aspergillus (сильна рекомендація, докази високої якості).
• Пацієнтам з тяжкою імунною недостатністю, такою як при гематологічних пухлинах чи у реципієнтів стовбурових клітин або трансплантатів, та в яких підозрюється ІЛА, рекомендується включити ПЛР-діагностику Aspergillus у рідині бронхоальвеолярного лаважу до схеми обстеження (сильна рекомендація, докази високої якості).
• Пацієнтам з тяжкою імунною недостатністю, такою як при гематологічних пухлинах чи у реципієнтів стовбурових клітин або трансплантатів, та в яких підозрюється ІЛА, але в яких результати ПЛР-діагностики Aspergillus є негативними, рекомендується розгляд біопсії і/чи додаткове тестування з/без додаткової ПЛР чи визначення ГА (умовна рекомендація, докази високої якості).
• У критично хворих пацієнтів, у яких підозрюється інвазивний кандидоз, вчені пропонують для встановлення діагнозу спиратися не лише виключно на результати сироваткового (1 → 3)-β-D-глюканового тесту (умовна рекомендація, докази низької якості).
• Вчені рекомендують визначати антиген Histoplasma у сечі чи сироватці крові для швидкої діагностики підозрюваного дисемінованого та гострого легеневого гістоплазмозу, коли своєчасна діагностика і лікування мають першорядне значення для результату (сильна рекомендація, докази високої якості).
• Пропонується серологічна діагностика Histoplasma у пацієнтів з імунною недостатністю та підозрюваним легеневим гістоплазмозом. Додавання до серологічних тестів визначення антигену Histoplasma повинно покращити діагностику (умовна рекомендація, докази середньої якості).
• Пацієнтам, які перебувають у відповідному географічному регіоні та мають захворювання, схоже на легеневу форму бластомікозу, необхідно призначати більше одного діагностичного тесту, включаючи пряму візуалізацію та культивування мокротиння, рідини бронхоальвеолярного лаважу чи іншого біопсійного матеріалу, визначення антигену в сечі та діагностику антитіл у сироватці крові. Докази, відомі на даний момент, не можуть підтвердити, який тест найчутливіший та може бути призначений ізольовано. Підхід повинен бути адаптований відповідно до тяжкості захворювання, клінічного контексту та доступності діагностики (умовна рекомендація, докази середньої якості).
• Пацієнтам з підозрюваним бластомікозом необхідно проводити визначення специфічних антитіл у сироватці крові, що спрямовані проти анти-Blastomyces адгезину 1, у поєднанні з клінічними та епідеміологічними даними для встановлення діагнозу (умовна рекомендація, докази середньої якості).
• Пацієнтам з підозрюваним бластомікозом, особливо імуноскомпрометованим хворим, необхідно проводити визначення антигену в сечі разом зі збором клінічних та епідеміологічних даних для встановлення діагнозу (умовна рекомендація, докази середньої якості).
• Пацієнтам, які перебувають у відповідному географічному регіоні та мають захворювання, схоже на пневмонію, спричинену кокцидіомікозом, вчені рекомендують використання більше як одного тесту, включаючи візуалізацію та культивування мокротиння, рідини бронхоальвеолярного лаважу чи іншого біопсійного матеріалу, визначення антигену в сечі та антитіл у сироватці крові. Поточні докази не можуть підтримати якийсь один тест. Підхід повинен базуватися на визначенні тяжкості захворювання, клінічному контексті та доступності певного виду діагностики (умовна рекомендація, докази середньої якості).
• Пацієнтам з підозрюваним кокцидіомікозом, особливо імуноскомпрометованим хворим, необхідно проводити визначення антигену в сечі та сироватці крові з метою встановлення діагнозу (умовна рекомендація, докази середньої якості).
• Пацієнтам з підозрюваною позагоспітальною пневмонією з ендемічних районів щодо кокцидіомікозу рекомендована початкова серологічна діагностика з ретельним клінічним спостереженням та подальшим серійним тестуванням (умовна рекомендація, докази середньої якості).

Висновок

Зростаюча поширеність грибкових інфекцій імовірно пов’язана з декількома факторами, в тому числі постійно зростаючою кількістю сприйнятливих пацієнтів, таких як імуноскомпрометовані особи зі злоякісними новоутвореннями, трансплантатами стовбурових клітин  і солідних органів, ВІЛ та запальними станами, при яких застосовують імуносупресори. Швидка і точна діагностика грибкових інфекцій базується на належному призначенні конкретних лабораторних досліджень, включаючи антигенну, серологічну діагностику і тестування на основі ПЛР.

• Hage C., Carmona E., Evans S. et al. (2019) Clinical Practice Guideline Summary for Clinicians: Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice. Ann. Am. Thorac. Soc., Sep. 17 [Epub. ahead of print.].

Юлія Кудряшова