Анемія у пацієнтів з нейротравмою: особливості лікування

Актуальність

Анемія — поширений клінічний стан у пацієнтів нейрореанімаційних відділень і є однією з найпоширеніших причин системних уражень мозку. За сучасними уявленнями застосування трансфузії препаратів крові у відділеннях інтенсивної терапії проводять у разі  виключної ситуації, і рутинно переливання крові не проводять. Чи є ця тактика виправданою у хворих, які перебувають на лікуванні у відділені нейрореанімації і мають прояви анемії, невідомо, а ґрунтовних доказів також бракує. Порушення авторегуляції мозку та серцевої діяльності, спричиненої гострою травмою, значно погіршує формування компенсаторних реакцій, здатних запобігти негативному впливу гемічної гіпоксемії на розвиток кисневої недостатності мозку. У свою чергу, гіпоксія мозку напряму залежить від рівня гемоглобіну (Hb) у крові, який може перманентно мінятися залежно від критичності ситуації та ступеня анемії.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає анемію при концентрації Hb у крові <11; <12 та <13 г /дл у дітей, жінок та чоловіків відповідно. При цьому поріг для гемотрансфузіїї на сьогодні видозмінено в бік зниження показника концентрації Hb з 10–11 г/дл у попередніх рекомендаціях до 7–9 г/дл. Крім наявної у пацієнта анемії, зумовленої характером нейротравми, її стан можуть погіршити безліч чинників: гемодилюція внаслідок інфузії рідини, втрата крові із дренажів, які дренують порожнини гематом, повторні флеботомії, супутні множинні травми, стан коагулопатії, порушення еритропоезу, гемоліз внаслідок токсемії та кахексія. Окрім того, на стан функціонування мозкової тканини значною мірою впливає його мала здатність до опору гіпоксемії, зумовленої малою забезпеченістю енергетичними речовинами. Це потребує постійного їх постачання за рахунок підвищеного кровотоку в розмірі 15% серцевого викиду, що робить мозок високочутливим до анемії при мінімальних порогових коливаннях концентрації Hb. Таким чином, практика переливання крові, яка базується на єдиному пороговому показникові концентрації Hb, може призвести до розвитку небажаного кисневого голодування мозкової тканини із розвитком катастрофічних і незворотних змін та ризику летального кінця. Отже, головним питанням, що постає перед лікарем відділення нейрореанімації, є забезпечення відповідного стану системної та регіональної оксигенації головного мозку незалежно від початкового та перманентного коливань концентрації Hb. Такий підхід можливий при відповідному застосуванні системи індивідуальної гемотрансфузії еритроцитарної маси. У статті автори обговорюють питання подолання негативного впливу анемії на розвиток ранніх та пізніх неврологічних ускладнень та їх усунення шляхом переливання еритроцитарної маси у хворих в неврологічній реанімації. Стаття підготовлена за редакцією Сурве Рохіні (Surve Rohini) з відділення нейроанестезіології та нейрореанімації Національного інституту психічного здоров’я та неврологічних наук, Картнатака, Індія.

Головний зміст

Чітких рекомендацій з приводу гемотрансфузії у хворих, які перебувають у відділенні нейрореанімації та мають анемію, на сьогодні не існує. Однак авторам вдалося віднайти невелику кількість науково обґрунтованих рекомендацій з цього приводу, що дозволяють оптимізувати процес гемотрансфузії у пацієнтів, які мають нейротравму і потребують вирішення питання гемотрансфузії. Основні положення та орієнтири, яких необхідно дотримуватися при призначенні переливання еритроцитарної маси, представлені в таблиці.

Обґрунтування гемотрансфузії при деяких станах у хворих із пошкодженням мозку

Черепно-мозкова травма

У гостру фазу ЧМТ відзначають, крім розвитку системної гіпотонії та/чи анемії, також зниження церебральної перфузії. Це значно погіршує доставку кисню до тканин мозку, підвищує кисневу заборгованість і тим самим погіршує виживання нейронів, спричиняючи умови для розвитку негативних неврологічних ускладнень. Розвиток компенсаторної вазодилатації у відповідь на анемію спричиняє гіпоксичний набряк мозкової тканини та підвищення внутрішньочерепного тиску і погіршує і без того існуючу ішемію головного мозку. Доведено, що анемія має зворотну лінійну залежність розвитку несприятливих подій (тобто низькі значення Hb, пов’язані з ризиком фатальних ускладнень). Дотримання базового показника Hb <9 г/дл, який рекомендовано використовувати як орієнтир для трансфузії крові, асоційовано зі збільшенням частоти і вираженості ускладнень та підвищенням смертності серед хворих із ЧМТ, однак при концентрації Hb >10 г/дл результати лікування значно покращувалися.

Субарахноїдальний крововилив на тлі кровотечі з базальних аневризм мозкових артерій

Основною причиною вторинної травми мозку при субарахноїдальних крововиливах із базальних аневризм мозкових артерій є компенсаторний вазоспазм та ішемія головного мозку. Логічним виходом із ситуації для підтримання адекватної перфузії мозку в цій ситуації є дотримання кисневої місткості крові за рахунок підвищення концентрації Hb, що дозволяє мінімізувати ішемію. Проведені з цього приводу дослідження довели підвищений ризик розвитку додаткових уражень головного мозку та формування значної кількості несприятливих подій та смертності у хворих із низькою концентрацією Hb. Саме тому Британський комітет стандартів гематології (BCSH) і Товариство нейрокритичної допомоги рекомендують орієнтуватися на Hb >8–10 г/дл, що зіставне з висновками багатьох досліджень.

Переливання крові при нейрохірургічних втручаннях

До переливання крові у хворих, яким проведено втручання з приводу пухлинного процесу, необхідно ставитися стримано. Переливання крові може виявити негативний вплив на процес лікування. Крім звичайних ускладнень, пов’язаних із переливанням еритроцитарної маси, у пацієнтів із нейроонкологією існує стурбованість щодо трансфузійних імуномодулювальних ефектів та пришвидшення рецидиву пухлинного росту.

Травма хребта

Пацієнти із травматичними пошкодженнями хребта чи після оперативного втручання для зниження ризику розвитку післяопераційних ускладнень потребують проведення активного відновлення крововтрати. Доведеними є менша кількість ускладнень та скорочення госпітального періоду у тих пацієнтів, де Hb підтримувався на рівні ≥10 г/дл.

Рекомендовані стандартні підходи до призначення гемотрансфузії та зменшення ризику зниження концентрації Hb

• Обмежити до мінімуму забір крові для поточного лабораторного дослідження.
• Зазвичай стримане призначення трансфузії крові можливе у всіх без винятку ситуаціях ураження мозку, крім хворих із субарахноїдальними крововиливами та при інсультах із високим ризиком розвитку церебральної ішемії. Однак перед трансфузією слід належним чином враховувати клінічний стан та супутню патологію.
• Гемодинамічно стабільним пацієнтам достатньо для підтримання концентрації Hb однієї дози еритроцитарної маси. Її повторне призначення можливе після лабораторного дослідження.
• Для пацієнтів педіатричного профілю об’єм трансфузії залежить від маси тіла дитини і становить 10–15 мл/кг.
• Для зменшення вираженості та частоти негативних наслідків переливання еритроцитарної маси варто застосовувати її лейкоредукований варіант або використовувати лейкоцитарні фільтри.

Висновки

Незважаючи на поширену практику застосування еритроцитарної маси у відділеннях нейрореанімації для відновлення та підтримання концентрації Hb, існуючі рекомендації на сьогодні погано розроблені. Дотримання тактики обмеженого застосування крові у цієї популяції хворих не завжди виправдане, особливо у пацієнтів із гострою травмою головного мозку (інсульт, інфаркт). У них підвищений рівень концентрації Hb >9 г/дл асоціюється зі значно кращими результатами лікування. Однак у пацієнтів з іншими причинами гострого пошкодження мозку показання до застосування еритроцитарної маси може орієнтовно виникати при концентрації Hb 7–10 г/дл та за відповідного клінічного стану. Одним із критеріїв для призначення переливання еритроцитарної маси має також слугувати визначення стану церебральної перфузії.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Surve R.M., Bansal S., Muthuchellappan R. (2019) Red Blood Cell Transfusion Practices in the Neurointensive Care Unit: A Narrative Review. J. Neuroanaesthesiol. Critic. Care, 06(02): 072–079. DOI: 10.1055/s-0039-1685251.

Олександр Осадчий