Атиповий випадок інсульту при асимптоматичній фібриляції передсердь

Фібриляція передсердь — причина ішемічного інсульту

Фібриляція передсердь (ФП) — найпоширеніша аритмія, що підвищує ризик виникнення ішемічного інсульту у 5 разів і не тільки підвищує інвалідність і смертність, але і призводить до збільшення фінансових витрат у структурі охорони здоров’я. Оцінку CHA2-DS2-VASc широко застосовують для стратифікації ризику інсульту, пов’язаного з ФП, щоб визначити, для кого з  пацієнтів потенційно безпечно утриматися від прийому антикоагулянтів. Модифікація способу життя — головний вектор профілактики ФП та пов’язаних з нею інсультів протягом останніх десятиліть.

Значне зниження тромбоемболічного ризику може бути досягнене шляхом застосування пероральних антикоагулянтів. Ця терапія рекомендована всім пацієнтам із ФП, окрім тих, хто має дійсно низький ризик розвитку ішемічного інсульту за показниками шкали CHA2-DS2-VASc (застійна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, вік ≥75 років, цукровий діабет, попередній інсульт або транзиторна ішемічна атака, захворювання судин, вік 65–74 років, жіноча стать), тобто таких, хто за цією шкалою має оцінку «0».

Проте необхідний розвиток стратегій, спрямованих на зниження ризику розвитку ФП та асоційованого з нею ризику ішемічного інсульту. Усе частіше клініцисти приходять до висновку, що доцільним на сьогодні вважається індивідуалізований підхід до ведення пацієнтів із ФП.

Доцільність застосування антикоагулянтної терапії

Так, групою вчених із Китаю у виданні «BMC Cardiovascular Disorders» у липні 2019 р. опубліковано клінічний випадок, який демонструє недосконалість добору пацієнтів для пероральної антикоагулянтної терапії.

Представлено клінічний випадок 56-річного пацієнта, госпіталізованого у зв’язку з раптовим синкопе та правобічною геміплегією, що утримувалася протягом 2 год. За даними комп’ютерної томографічної (КТ)-ангіографії голови та шиї виявлено оклюзію лівої середньої мозкової артерії. Інтракраніальних судинних мальформацій, стенозів церебральних судин не було. Проведена механічна тромбектомія, у результаті якої кровотік у басейні лівої середньої мозкової артерії був відновлений. Під час госпіталізації у ході рутинного обстеження не виявлено жодних відхилень у лабораторних тестах, на ехокардіографії або під час КТ-ангіографії коронарних судин пацієнта. Однак виявлена асимптоматична пароксизмальна фібриляція передсердь із максимальною тривалістю пароксизму близько 1 год, а мінімальною — близько 20 с, що була вперше діагностована під час цієї госпіталізації, і розцінена як найвірогідніша причина тромбоемболії та інсульту.

Зауважимо, що пацієнт до епізоду госпіталізації дотримувався здорового способу життя, не мав таких шкідливих звичок, як куріння або зловживання алкоголем, не мав в анамнезі жодних захворювань, що могли би бути асоційовані з виникненням фібриляції передсердь та інсультом. Окрім того, пацієнт регулярно виконував фізичні вправи — грав у настільний теніс 3–4 рази на тиждень по 2–3 год впродовж 30 останніх років, та мав декілька кубків чемпіонатів аматорів.

Взаємозв’язок ФП та гострого порушення мозкового кровообігу

Ряд можливих причин інсульту, таких як органічні захворювання серця, судинні мальформації, кількісні зміни рівнів гормонів, застосування лікарських препаратів у цьому разі були виключені. До потенційно фатального ішемічного інсульту могла призвести виявлена асимптоматична ФП. Оскільки пацієнт не мав коморбідних станів або будь-яких факторів ризику, то за шкалою CHA2-DS2-VASc йому мав би бути присвоєний статус «дійсно низький ризик», що означало б відсутність нагальної потреби застосування пероральних антикоагулянтів. Однак пацієнт все ж таки пережив епізод потенційно фатального ішемічного інсульту. Таким чином, залишаються відкритими питання: чи можуть бути причиною ФП тривалі фізичні навантаження? Чи доцільно посилювати скринінг на ФП серед дорослих, які не мають скарг? Чи однозначно варто нехтувати опцією антикоагулянтної терапії у групі пацієнтів чоловічої статі з показником «0» за шкалою CHA2-DS2-VASc?

Позитивний ефект помірної фізичної активності незаперечний. Однак тренування на витривалість можуть бути і потенційними тригерами у розвитку ФП. Між інтенсивністю фізичних навантажень та виникненням епізодів ФП виявлена U-подібна залежність. ФП, пов’язана з тренуваннями на витривалість, була визначена як «PAFIYAMA» («paroxysmal AF in young and middle-aged athletes» — пароксизмальна ФП у атлетів молодого та середнього віку). Точний патофізіологічний механізм, що лежить в основі підвищеної вразливості до ФП у спортсменів молодого віку чоловічої статі, залишається нез’ясованим. На сьогодні у близько 20% пацієнтів, які перенесли ФП-асоційований ішемічний інсульт, ФП виявлена саме під час маніфестації гострого порушення мозкового кровообігу.

Актуальною є проблема вчасної діагностики ФП серед цільових верств населення, представники яких мають тривалий досвід вправ на витривалість — спортсмени-професіонали та спортсмени-аматори, представники професій, пов’язаних із фізичною активністю, військовослужбовці, особливо ті з них, хто має нижчий рівень частоти серцевих скорочень. Варіантами скринінгу можуть бути холтерівський моніторинг електрокардіографії чи регулярна ехокардіографія.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Cheng C.D., Gu X., Li H.X. et al. (2019) Can men with atrial fibrillation really rest easy with a CHA2-DS2-VASc score of 0? BMC Cardiovasc. Disord., 19(1): 178.

Ольга Ізмайлова