Геморагічний інсульт: сучасний погляд на лікування

Внутрішньомозковий крововилив (ВМК) є причиною розвитку інсульту у 10–15% пацієнтів серед когорти пацієнтів з інсультом. Однак він залишається важливим чинником розвитку ускладнень та підвищеної смертності. Незважаючи на тривале лікування у відділеннях невідкладної допомоги та інтенсивної терапії, лише половина з хворих які перенесли ВМК, виживають упродовж 30 днів, а ті, хто вижив, часто мають значну інвалідність. Традиційна лікувальна тактика зорієнтована на мінімізацію поширення крововиливу та зменшення об’єму ураження мозкової тканини всіма можливими засобами, включаючи і хірургічне втручання. Лікування хворих із ВМК — складний і довготривалий процес та потребує залучення в лікувальний процес лікарів різних спеціальностей.

У цьому огляді буде обговорено декілька поширених причин розвитку ВМК, досліджено патофізіологію вторинної нейрональної травми після крововиливу, розглянуто основні принципи проведення комп’ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) при ВМК та подано сучасні уявлення клінічного застосування медикаментозного та хірургічного лікування. Особлива увага в огляді приділена розгляду патогенезу вторинних ушкоджень: формування парагематомного набряку, дисциркуляторні розлади авторегуляції головного мозку, які обговорюються як потенційні мішені для нових способів лікування. Невідкладна допомога має бути надана в «золоту годину» і забезпечити неухильне дотримання протоколу послідовних дій лікування на всіх етапах допомоги: догоспітальний, невідкладна швидка допомога та відділення невідкладної допомоги із подальшим дотриманням єдиної лікувальної тактики в реанімаційному відділенні. Серед найбільш вагомих заходів, які потребують неухильного виконання, обговорюються контроль артеріального тиску, гемостаз та лікування коагулопатії в контексті даних досліджень INTERACT 2, ATACH 2 та ANNEXA-4.

Серед хірургічних підходів особливу увагу приділено ролі моніторингу внутрішньочерепного тиску, дренування та евакуації гематоми через краніотомію або малоінвазивне втручання: стереотаксична керована аспірація та тромболізис, індукований ультразвуком тромболізис, відеоасистована стереотаксична ендоскопічна аспірація та стереотаксична багаторазова аспірація гематоми при ВМК. Метою огляду було представити узагальнені погляди, які існують у сучасній медичній практиці і мають ґрунтовну доказову базу, яка знайшла своє застосування при лікуванні хворих із ВМК. Цей стислий огляд спрямовано перш за все на підвищення базових знань серед лікарів швидкої допомоги, лікарів відділень інтенсивної терапії та нейроанестезіологів і допоможе знизити ризики неузгодженості їх дій. Матеріал підготовлено за редакцією Сарма Ананд (Anand K. Sarma Division of Neurocritical Care, Department of Neurology, Wake Forest Baptist Health, Medical Center, United States) і надруковано у виданні «Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care» («Журнал нейроанестезіології та невідкладної допомоги») у 2019 р.

Етіологія ВМК

Первинний ВМК розглядається як інтрапаренхіматозний крововилив, спричинений розривом внутрішньомозкових судин, за відсутності ураження магістральних судин чи іншого чинника. Причини первинного ВМК мають різноманітне походження і не завжди можуть мати чітко обґрунтовану етіологію. Зазвичай діагноз встановлюють шляхом виключення вторинних причин під час ретельного обстеження. З цього приводу варто розглянути найбільш імовірні етіологічні чинники, які відмічають у клінічній практиці.

Гіпертонічна васкулопатія: ВМК на фоні артеріальної гіпертензії становить понад 80% усіх геморагічних інсультів. Гіпертензія є одним із головних факторів ризику розвитку геморагічного інсульту у всіх без винятку країнах. Неконтрольована хронічна артеріальна гіпертензія призводить до розвитку ліпогіалінозу малих внутрішньопаренхіматозних артеріол та спонукає до формування мікроаневризм Шарко — Бушара. Саме їх утворення та розрив у подальшому зумовлюють розвиток ВМК. Типовими зонами, де виникає ВМК при розриві аневризми Шарко — Бушара, є базальні ганглії, таламус, мозочок та стовбур головного мозку.

Церебральна амілоїдна ангіопатія (ЦAA): є результатом відкладення β-амілоїдів у стінках судин головного мозку, особливо середніх та дрібних артерій у корі та павутинній оболонці головного мозку. Розвиток патологічного процесу у судинах, які мали переважно поверхневе розташування у структурі головного мозку лобних зон, асоціюють із частими рецидивними ВМК в осіб похилого віку, хворобою Альцгеймера та деменцією. При патоморфологічному дослідженні у 83% випадків підтверджується розвиток ЦAA.

ВМК обумовлені розвитком коагулопатичних станів: крововилив внаслідок первинних порушень коагуляційної здатності крові належить до досить рідкісних причин крововиливу в головний мозок. Однак випадки ВМК, пов’язаного з гіперкоагуляційним синдромом, — досить поширене явище і відмічається у 14% хворих із геморагічним інсультом. Призначення таким пацієнтам пероральних антикоагулянтів підвищує ризик крововиливу у 7–11 разів. Така ж ситуація відмічається у разі призначення для лікування ішемічного інсульту рекомбінантного активатора плазміногену, що також підвищує ризик крововиливу у 10 разів порівняно з плацебо. Особливо це стосується осіб літнього віку, які отримують антитромботичне лікування, у яких неможливо виключити розвиток ангіопатії різного походження. Найбільш вагомі причини ВМК вказані далі.

Причини ВМК:

Гіпертонічна васкулопатія.
Розрив аневризми.
Коагулопатія.
Церебральна амілоїдна ангіопатія.
Внутрішньомозкове новоутворення.
Геморагічна трансформація інфаркту головного мозку.
Тромбоз венозних синусів головного мозку.
Хвороба Моямоя.
Судинні мальформації.
Травматичне пошкодження головного мозку.
Васкуліт артерій головного мозку.
Інфекційні захворювання.
Передозування симпатоміметиків.
Повторний/рецидивний вазоспазм.
Септичні емболи мікотичних аневризм.

Патофізіологія вторинних неврологічних ушкоджень

Незалежно від причини, яка призвела до ВМК, гематома, її об’єм та місце формування в подальшому визначають розвиток вторинних патоморфологічних змін у навколишніх структурах тканин головного мозку та особливості неврологічних розладів. Утворення набряку мозкової тканини навколо сформованої гематоми із порушенням авторегуляторних процесів у цій зоні та прогресування ішемії головного мозку — два головних чинники негативного розвитку патологічного процесу, обумовленого крововиливом. Своєчасне виявлення патологічної навкологематомної зони вторинного ураження розглядається як один із головних чинників попередження та запобігання поширенню вторинних ушкоджень.

Парагематомний набряк: формування набряку та його розповсюдження навколо гематоми має чіткі радіологічні ознаки, які трактують як вторинні ушкодження мозкової тканини. Процес формування набряку складний і багатостадійний. На ранніх стадіях головними чинниками, які відіграють негативну роль у формуванні набряку та його поширенні, є ретракція гематоми та формування плазматичного просякання навколишніх мозкових тканин за рахунок підвищення гідростатичного та онкотичного тиску. На більш пізніх стадіях патологічні зміни обумовлені формуванням згустку та гемолізу еритроцитів і токсичної дії гемолізованого гемоглобіну. Це призводить до активації комплементу, формування прозапальних білків у зоні набряку та порушення гематоенцефалічного бар’єру. Насамкінець це призводить до розширення зони патологічного процесу за межі первинної гематоми і значно погіршує клінічний прогноз у подальшому. На сьогодні доведеним є факт значного погіршання клінічного результату, якщо зона вторинних ушкоджень впродовж 24 год має тенденцію до розширення порівняно із ургентними даними променевого обстеження. Особливо тривожна ситуація у пацієнтів із ВМК у зоні базальних гангліїв, при яких ризик смерті значно підвищується. Час формування навкологематомного набряку з часу розвитку ВМК займає від кількох годин до 1–2 тиж. А ризик трансформації та поширення зберігається впродовж місяця. За результатами досліджень встановлено, що особливо швидко поширення парагематомної зони відбувається впродовж перших 48 год після крововиливу і досягає максимального розповсюдження в середньому на 12-й день після ВМК. На зменшення поширеності парагематомного набряку впливає ряд чинників: гіперглікемія, гіперкоагуляція та розмір гематоми. Вважається, що розмір гематоми є специфічним фактором ризику парагематомного набряку, оскільки з часом паренхіма головного мозку зазнає специфічного ушкодження продуктами розпаду еритроцитів. МРТ є основним методом діагностики у цій ситуації. МРТ більш точно дає можливість окреслити зону та розмір вторинних ушкоджень, особливо у пацієнтів, які мають ознаки перивентрикулярного лейкоараіозу.

Тому на сьогодні основним завданням при лікуванні хворих з ВМК є зменшення зони вторинного ушкодження головного мозку за рахунок обмеження набряку навколо утвореної гематоми. Це дозволяє значно знизити частоту розвитку загрозливих неврологічних станів, а терапевтичні заходи, які цьому сприяють, мають починатися з перших годин встановлення діагнозу і тривати протягом перших 3–7 днів.

Дисциркуляторні порушення церебральної авторегуляції та вторинна ішемія головного мозку: авторегуляторні розлади та ішемічні ураження мозкової тканини — не менш важливі наслідки вторинного ушкодження головного мозку. Клінічні наслідки цих уражень виникають у 25% хворих через 30 днів після ВМК. Ураження, як правило, множинні, невеликі за об’ємом із розташуванням у підкіркових зонах. Вони, ймовірно, виникають у результаті низки причин — об’єм гематоми та її локалізація, а також підвищений внутрішньочерепний тиск. Певну негативну роль у патогенезі відіграє цитокіновий каскад із прозапальних білків із лізованої гематоми. ВМК зазвичай супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску, який пропорційно підвищується при збільшенні об’єму гематоми. Клінічно це супроводжується розвитком артеріальної гіпотензії як захисного механізму, що забезпечує відносно постійний об’єм церебральної перфузії. Однак порушення процесів ауторегуляції при ВМК викликає значні проблеми з його регулюванням та підтримкою.

Таким чином, стабілізація внутрішньочерепного тиску є другим головним завданням. Неухильне і скрупульозне дотримання стабільних показників внутрішньочерпного тиску на всіх етапах лікування дозволяє забезпечити адекватну перфузію всіх відділів головного мозку після стабілізації стану хворого. Переважна більшість досліджень пов’язує успіхи лікування хворих із ВМК з можливістю забезпечити стабільність внутрішньоцеребрального тиску та його авторегуляторних механізмів.

Транскраніальна допплерографія є головним клініко-діагностичним підходом, який дозволяє забезпечити підтримання необхідного артеріального тиску у конкретного хворого відповідно до показників внутрішньочерепного тиску та поліпшити авторегуляторний статус головного мозку в конкретного пацієнта.

Особливості клінічної допомоги хворим із ВМК

Лікування хворих із ВМК потребує залучення багатопрофільної команди фахівців, дії яких повинні бути скоординовані та чітко продовжувати лікувальні заходи, розпочаті за межами спеціалізованої лікувальної установи на догоспітальному етапі.

Госпіталізація хворих з ВМК найбільш доцільна до спеціалізованого відділення з лікування гострого інсульту або нейрореанімації впродовж перших 24–48 год від часу розвитку клінічної симптоматики. Оскільки це знижує ймовірність смерті та забезпечує довшу тривалість виживання. Розпочаті в цей період своєчасні дії щодо досягнення стабілізації хворого дають змогу зменшити поширення гематоми, парагематомного ураження мозкової тканини та формування дисрегуляторних порушень головного мозку, а також знизити ймовірність ураження життєво важливих зон головного мозку. Стабілізація внутрішньочерепного тиску та корекція гемодинаміки можуть значно підвищити перспективи лікування хворого.

Особливості променевої діагностики хворих із ВМК

Першим діагностичним кроком для з’ясування причини появи гострих симптомів неврологічних розладів як ознаки інсульту потребує проведення КТ для з’ясування характеру ураження: геморагічний чи ішемічний. У разі ознак геморагії доцільним є обстеження МРТ .

Послідовно виконане КТ або МРТ обстеження голови дає змогу оцінити ступінь збільшення гематоми, парагематомного ураження та розмір гематоми і може вплинути на подальші лікувальні заходи. В основному збільшення розмірів гематоми відбувається протягом перших 3 год після ВМК, а отже, більш рання її візуалізація зазвичай передбачає її ймовірне поширення. Це супроводжується погіршанням неврологічного дефіциту. При цьому стабілізація поширення гематоми займає приблизно 24 год. Такі візуальні ознаки, як початковий розмір гематоми, залучення в процес мозкових шлуночків та її збільшення порівняно із першим обстеженням асоційоване з негативним прогнозом. Оцінка клінічного стану та тяжкість ВМК оцінюють за такими показниками: ступінь тяжкості за Glasgow Coma Scale, вік хворого, розмір крововиливу, крововилив у шлуночки головного мозку, гематома в інфратенторіальній ділянці. Усі ці змінні є добре підтвердженими значними факторами ризику розвитку 30-денної смертності і широко застосовуються як прогностичні орієнтири у клінічній практиці.

Рекомендації щодо встановлення часу проведення променевого обстеження можуть відрізнятися в кожному конкретному випадку, обов’язково перше обстеження має бути проведено не пізніше ніж через 3 год з розвитку ВМК та появи неврологічного дефіциту та впродовж наступних 24 год спостереження.

Ознакою активної кровотечі в гематому є потрапляння контрасту в поле візуального відтворення за рахунок екстравазації. Це помітно при КТ із контрастуванням у вигляді утворення контрастної плями в межах гематоми. Наявність такої ознаки має сприйматися як висока імовірність раннього збільшення об’єму крововиливу та розширення зони гематоми, що спостерігається у понад 75% пацієнтів із такою ознакою.

Якщо КТ виконано впродовж 24 год з початку захворювання і має ознаки двоконтурності із полями різної щільності, а межа між ними розмита, це може вказувати на вірогідність розвитку летального наслідку у зв’язку з розширенням гематоми. Показник асоційований із підвищенням смертності у 7–10 разів. При КТ також є можливість виявлення ознак вільної рідини із чітким горизонтальним рівнем. Це відносно рідкісна знахідка, яка має чутливість 59%. Однак вона супроводжується 98% специфічністю щодо станів, обумовлених розвитком коагулопатії, що потребує ретельного пошуку причини її розвитку.

Лікувальна тактика при ВМК

Допомога при ВМК має починатися на догоспітальному етапі службою невідкладної допомоги і неперервно продовжуватися весь час супроводу хворого до відділення екстреної допомоги лікувального закладу, а звідти до реанімації. У межах «золотої години» з часу розвитку втрати свідомості має максимально повно проводитися лікувальна тактика для забезпечення всебічного та різнопланового застосування терапевтичних та хірургічних заходів, спрямованих на досягнення максимальної стабілізації стану хворого. Лікувальна тактика таким чином передбачає послідовне та неперервне її надання на всіх етапах, передбачаючи при цьому: заходи, спрямовані на обмеження поширення гематоми, лікування коагулопатії, стабілізацію інтракраніального тиску та нормалізацію авторегуляторних функцій головного мозку, попередження ускладнень та проведення довготермінових загальнотерапевтичних реабілітаційних заходів.

«Золота година»: рання медична стабілізація після ВМК

На етапі госпіталізації та підозри на ВМК

Госпіталізація до відділення невідкладної допомоги з подальшим доправленням до відділення реанімації та інтенсивної терапії та забезпечення неврологічного моніторингу.

Інтенсивні заходи мають забезпечити три складові: прохідність дихальних шляхів, ефективне дихання та підтримку кровообігу (АВС). У разі необхідності інтубація має виконуватися швидко, якщо виникає загроза порушення прохідності або порушення дихання. Особливу увагу необхідно приділяти підтримці артеріального тиску та стабільності гемодинаміки. При цьому підвищення артеріального тиску бажано не допускати, оскільки подальше його зниження може призвести до порушення перфузії головного мозку. Слід підтримувати адекватну перфузію при ретельному контролі гемодинаміки.

Швидка візуалізація за допомогою КТ/КТ з контрастуванням або МРТ — без зайвих зволікань (перші години).

Швидке визначення загального стану хворого та об’єму ураження із застосуванням відомих прогностичних шкал Glasgow Coma Scale, NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) та за даними променевої візуалізації.

Дії у разі підтвердженого ВМК

Хворий має лежати у ліжку із піднятою головою на 30°.

Превентивно налагодити гіпервентиляцію легень як тимчасовий емпіричний захід для попередження підвищення інтракраніального тиску або його зниження у разі значного підвищення режиму гіпервентиляції, можна зменшити або відійти від нього у разі стабілізаціїї внутрішньочерепного тиску.

Необхідно налагодити моніторинг CO₂, який бажано підтримувати на рівні PaCO₂та/або EtCO₂ на 30–35 мм рт. ст. і регулювати за рахунок параметрів вентиляції легень.

Налагодити адекватну седацію та знеболення. Якщо хворий на інтубації, застосовують інфузію пропофолу або мідазоламу ± опіоїди (морфін або фентаніл) до досягнення стану 0–1 за шкалою RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale).

Налагодити емпіричну гіперосмолярну інфузійну терапію при підозрі на розвиток неминучого вклинювання стовбура головного мозку. Використовується лише як терапія «відчаю» у разі невідворотного проведення хірургічного втручання. З цією метою використовують манітол у дозі 1 г/кг маси тіла, який можливо вливати в периферичну вену, або доступний гіпертонічний розчин NaCl, 30 мл 23,4% для інфузії у центральну вену.

Показання до хірургічного втручання

Розглянути можливість проведення оперативного втручання у разі погано контрольованої гіпертензії у першу добу лікування та ознак збільшення гематоми.

(Ми вважаємо, що артеріальний тиск має утримуватися на рівні 140–180 мм рт. ст. на перших порах після ВМТ до стабілізації загального стану).

Провести корекцію порушень гемостазу.

Транексамова кислота може розглядатися як ефективний засіб відновлення коагуляційної здатності крові. Якщо не існує запланованої затримки хірургічного втручання, транексамова кислота широко не застосовується при ВМК, але залишається як варіант лікування.

Підтримання стану нормотермії: 36–37,5 °C, антипіретики, поверхневе або внутрішнє охолодження.

Підтримка стабільного рівня глюкози в крові ~120–180 мг/дцл.

Лікування судомного синдрому.

Раннє хірургічне втручання у разі загрози вклинення стовбура головного мозку.

Лікування хворих після ВМК

Доволі складне питання. Особливо це стосується призначення антитромботичної терапії. Єдиної точки зору, а тим більше однозначних рекомендацій не існує. Однак їх призначення пацієнтам із підвищеним ризиком атеротромбозу, карідіоваскулярних ускладнень та церебральної емболії (хворі з клапанними протезами серця, внутрішньосерцевими тромбозами, дилатаційною кардіопатією) — мають отримувати антитромботичну терапію. При цьому лікар має забезпечити суворий контроль за їх прийомом для мінімізації ризику кровотечі.

Висновок

ВМК попри всі зусилля зумовлює високу захворюваність та смертність. Незважаючи на те що останні дослідження зосереджені на стабілізації хворих із ВМК, зусилля мають бути спрямовані на профілактичні заходи попередження їх виникнення.

Лікувальна тактика має бути зосереджена на профілактиці лікуванні вторинних неврологічних ушкоджень з фокусом на покращання довготермінових результатів та зниження івалідизації.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Anand S., Shivani G., Spencer C. et al. (2019). Intracerebral hemorrhage: a brief evidence-based review of common etiologies, mechanisms of secondary injury, and medical and surgical management. Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care. 06(02): 119–130. DOI: 10.1055/s-0039-1689740.

Олександр Осадчий