Вступ
Аневризма черевної аорти (AЧA) визначається як локалізоване збільшення поперечного перерізу аорти, якщо цей показник перевищує 3 см або вдвічі більший за діаметр аорти в нормальному незміненому сегменті. Розвиток АЧА має поліетіологічний характер, включаючи і генетичні чинники. Основними факторами ризику розвитку АЧА є: вік 65 років і старше, атеросклероз незалежно від локалізації, чоловіча стать, етнічна приналежність, куріння, сімейний анамнез і гіпертензія. У більшості випадків AЧA виникає в інфраренальній частині судини. Юкстаренальна аневризма черевного відділу аорти розвивається у 15% хворих. За статистикою, її частіше виявляють у чоловіків — у 4–8% і у 1–2% жінок віком старше 65 років. В основному аневризму виявляють випадково, оскільки переважає клінічна картина безсимптомного перебігу. Це становить певні труднощі у визначенні поширеності АЧА у популяції.
Головним чинником розвитку несприятливого перебігу АЧА є її розрив, який, якщо вчасно не надати хірургічну допомогу, супроводжується летальністю 90%. Основними факторами ризику розриву аневризми є її діаметр на момент встановлення діагнозу, прогресивне збільшення діаметра за короткий період спостереження і чоловіча стать. Впродовж останніх 50 років відкрите хірургічне лікування з приводу АЧА було золотим стандартом допомоги. Однак воно пов’язано зі значною 30-денною смертністю.
Запропонована у 1987 р. професором Миколою Володосем (Харків, Україна) та розвинута в подальшому Juan Parodi (Буенос-Айрес, Аргентина) методика малоінвазивного ендоваскулярного протезування аорти (endovascular aneurysm repair — EVAR) значно спростила процес лікування та сприяла зниженню госпітальної летальності і розвитку періопераційних ускладнень та на сьогодні є досить затребуваною процедурою. Однак, незважаючи на той факт, що EVAR є малоінвазивним хірургічним втручанням, при всебічному вивченні віддалених наслідків лікування виявилися певні його недоліки. Перш за все це: парапротезне підтікання, прогресування та збільшення самої аневризми в зоні розташування ендопротеза, інфікування протеза, міграція, перелом сегментів протеза та тромбоутворення. Загальна частота ускладнень становить приблизно 30%, а таких, які потребують оперативного втручання для їх усунення, — 2–3%. Змальована ситуація потребує ретельного спостереження протягом усього життя за хворими, яким проведена процедура EVAR, для вчасного виявлення імовірних ускладнень, і розглядається як превентивний метод розвитку ускладнень та своєчасного їх усунення.
Метою цього огляду було обговорення поточних методів візуалізації, що використовуються для спостереження за пацієнтами після EVAR, та ролі і значущості інвазивних діагностичних методик. Статтю, надруковану у виданні «Відеохірургія та інші мініінвазивні технології» («Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques») у 2019 р., підготував професор Збігнєв Серафін (Zbigniew Serafin, Department of Radiology and Diagnostic Imaging, Nicolaus Copernicus University, Collegium Medicum), Бидгощ, Польща.
Загальні ускладнення після EVAR
Парапротезне підтікання (еndoleak), або ендолік, є головним і унікальним ускладненням, яке суттєво впливає на частоту захворюваності у віддалений період, зокрема на продовження збільшення аневризми та ризик її розриву. Головна небезпека парапротезного підтікання — безсимптомний перебіг, що передбачає постійний пожиттєвий контроль за хворим після проведеного лікування. Важливим також є правильна візуалізація підтікання та класифікація ендоліків для визначення тактики лікування.
Типи ендоліків
Тип I. Пов’язаний з парапротезним протіканням поза зоною самого протеза при неповному приляганні його до стінки аорти. Призводить до підвищення тиску в аневризматичному мішку. Найбільш небезпечний. Пов’язаний з високим ризиком розриву і потребує негайного втручання. Підтип Ia — проксимальний. Підтип Ib — дистальний. Підтип Ic — вздовж всього протеза.
Тип II. Найбільш частий. Виникає приблизно у 40% випадків усіх ендоліків. Утворюються за рахунок функціонування не виключених із кровотоку вісцеральних артерій або клубової артерії, пов’язаних з аневризматичним мішком. Підтип IIa — зазвичай за наявності однієї артерії. Підтип IIb — з декількома колатеральними артеріями, які спричиняють заповнення кров’ю аневризматичного мішка. Хірургічне лікування рекомендується в разі збільшення аневризми більш ніж на 10 мм.
Тип III. За рахунок механічного пошкодження ендопротеза. Розрізняють два підтипи: відрив сегментів ендопротеза (IIIa) і розрив тканини ендопротеза (IIIb). Протікання III типу вимагають активної хірургічної тактики.
Тип IV. Зазвичай виявляють в ранній післяопераційний період (перші 30 днів). Вони спричинені просочуванням через тканину ендопротеза трансплантата. Характерне ускладнення для ранніх моделей ендопротезів. Сучасні протези такого недоліку позбавлені.
Тип V. Ідіопатичне збільшення аневризматичного мішка, як вважається, за рахунок внутрішнього напруження ендопротеза. Діагностується шляхом виключення підтікань типу I–IV.
Інші ускладнення
Відділення сегментів ендопротеза або частковий їх звих були більш поширеними явищами для першого покоління стент-графтів. Зазвичай це було викликано скороченням мішка аневризми і підвищеним тиском на клубові бранші ендотрансплантата. Як правило, це призводить до формування парапротезного підтікання ІІІ типу або міграції частин ендопротеза і трапляється у 3% пацієнтів. Значна міграція визначається при зміщенні одного із сегментів на відстань 5–10 мм щодо анатомічного орієнтира або будь-яка міграція, яка призводить до розвитку клінічної симптоматики або ускладнень, які потребують хірургічного втручання. Типовими орієнтирами для порівняння і оцінки міграції є верхня брижова артерія (SMA) і ниркові артерії. Міграція частин ендопротеза може не супроводжуватися клінічними проявами і відбуватися безсимптомно. Однак у разі розвитку парапротезного підтікання І типу це може спричинити загрозу або безпосередньо розрив аорти. Міграція частин стент-графта може також спричинити оклюзію гілок артерій (внутрішніх клубових або ниркових), а також розвиток гострого артеріального тромбозу.
Потреба видалення відчленованого фрагмента ендопротеза виникає у 3% пацієнтів після процедури EVAR, як правило, після дистальної міграції.
Особливим ускладненням, характерним для EVAR, є формування патологічного вигину конструкції ендографта, що може призвести до утворення парапротезного підтікання I та III типу, а також високої імовірності тромбозу артерій нижніх кінцівок.
Тромбоз стент-графта виникає зазвичай в перші 2 міс після процедури. Частота тромбозів стент-графта та подальше тромбоутворення в артеріях кінцівок прямо залежать від якості стент-графта і коливається в межах 5–40%.
Післяопераційне інфікування є не частим, але грізним ускладненням EVAR, яке трапляється менш ніж у 1% пацієнтів, однак пов’язане з високим рівнем смертності — 6–11%. Інфікування ендографта може ускладнитися формуванням періаортального абсцесу, аортокишкових нориць, системного сепсису. Патогномонічними КТ-ознаками (КТ — комп’ютерна томографія) інфікування ендопротеза є наявність пухирців повітря в аневризматичному мішку, набряк очеревини, візуалізація вільної рідини навколо стент-графта, ознаки тромбоутворення в просвіті.
Ускладнення на місці доступу включають локальні ранові ускладнення та пошкодження артерій, які слугували шляхом доступу. Пахова гематома, місцева інфекція та лімфорея і лімфоцеле, а також розшарування клубової артерії, її тромбоз із формуванням псевдоаневризми виникають у 1–10% оперованих. У більшості випадків для уточнення діагнозу достатньо ультразвукового обстеження, і лише патологія клубової та здухвинної артерій потребують проведення КТ-обстеження.
Методи візуалізації
Методи візуалізації, що використовуються для спостереження після EVAR, включають звичайну рентгенографію, ультразвукове дослідження, КТ, магнітно-резонансну томографію (МРТ) та ангіографічне обстеження. Клініцист має чітко усвідомлювати вагу та значимість кожного із названих методів візуалізації для адекватного вибору персоніфікованого спостереження за оперованим.
Рентгенографія
Проста рентгенографія черевної порожнини, виконана в передньозадній і бічній проекціях, корисна для оцінки стану і цілісності трансплантата. Отже, міграція протеза, відрив модулів і руйнування дроту ендопротеза можуть бути легко виявлені за допомогою рентгенографії.
Ультразвукове обстеження
Ультразвукове обстеження є простим, доступним, високоінформативним і неінвазивним. Звичайне ультразвукове дослідження із допплерографією та ультразвукове дослідження, посилене контрастуванням, хоч і поступається за інформативністю КТ-обстеженню, однак є основним методом діагностики у багатьох центрах США. За різними оцінками, чутливість ультразвукового обстеження становить 12–100% і значною мірою залежить від досвіду оператора. Може застосовуватися для планового спостереження за пацієнтами після ендопротезування та на початковому етапі для з’ясування характеру ускладнення перед призначенням КТ-обстеження. Застосування контрастних речовин для підсилення ультразвукового дослідження, які не викликають алергічних реакцій у хворих, є неабиякою перевагою.
Комп’ютерна томографія
КТ є визнаним еталонним методом обстеження для спостереження за пацієнтами, яким проведено EVAR. Методика одержала широке розповсюдження у клінічній практиці, позбавлена суб’єктивізму, притаманного ультразвуковому дослідженню, і може бути оперативно виконана при ургентних ситуаціях. Висока роздільна здатність КТ дозволяє точно вимірювати діаметри аорти і виявляти як механічні дефекти (вигин стент-графта, міграція, перелом), так і ускладнення з боку м’яких тканин (запалення, формування абсцесів, утворення нових аневризм). Проте через неможливість оцінити напрямок кровотоку має обмеження при трактуванні характеру парапротезних підтікань. Одним з обмежень широкого застосування КТ-обстеження при клінічному спостереженні після EVAR є ризик пошкодження нирок контрастною речовиною та опромінення. Особливо це стосується пацієнтів похилого віку та із поширеним атеросклерозом. З метою зменшення радіаційного навантаження застосовують прийом із пропуском артеріальної фази на введення контрасту та DECT-сканування. Це дає змогу зменшити опромінення на 28–42%.
КТ-обстеження дає неоціниму користь при виявленні парапротезних підтікань, оскільки демонструє набагато вищу точність, ніж цифрова субтракційна ангіографія чи допплерографія. З досвіду авторів публікації відомо, що для надійного спостереження після EVAR та імовірного виявлення парапротезних підтікань необхідно виконувати трифазне обстеження та мати максимально малий зріз сканування: три фази і тонкі зрізи реконструкції.
Магнітно-резонансна ангіографія
Магнітно-резонансна ангіографія є гарною альтернативою для спостереження за пацієнтами після EVAR, особливо із підвищеною чутливістю до препаратів йоду. Вагомою є відсутність патологічного впливу іонізуючого випромінювання.
Однак на заваді може стати висока вартість обстеження, відсутність апаратів та клаустрофобія у пацієнтів, а також тривалий час обстеження. Суттєвою перешкодою може бути також наявність у пацієнта медичних пристроїв із феромагнітних сплавів або електронних девайсів: кардіостимуляторів, кардіовертерів-дефібриляторів тощо. Однак треба зауважити, що останні моделі медичних девайсів добре захищені від магнітного поля і не є перешкодою для проведення обстеження. Необхідно також пам’ятати, що застосування гадолінію як контрастної речовини може призвести до нефрогенного системного фіброзу.
Однак виявлення парапротезних підтікань та медулярної ішемії при МРТ-обстеженні виявилося ефективнішим порівняно з КТ-обстеженням. У разі потреби уточнення чи виявлення парапротезних підтікань треба віддати перевагу МРТ.
Особливо корисним МРТ-обстеження може виявитися у разі необхідності ідентифікувати парапротезні підтікання із невеликим об’ємом кровотоку або ж у ситуації із визначенням типу підтікання. Ця методика однозначно на сьогодні є високочутливою та високоспецифічною.
Цифрова субтракційна ангіографія
Цифрова субтракційна ангіографія (ЦсАГ) не рекомендується як методика для рутинного спостереження за пацієнтами, що перенесли процедуру EVAR. Головними недоліками методу є його інвазивність, ризик значного опромінення та застосування контрастних речовини.
Окрім цього, порівняно із КT-обстеженням, ЦсАГ виявилася методом із меншою чутливістю та специфічністю при виявленні парапротезних підтікань: 92 і 63% відповідно. Однак! ЦсАГ дозволяє оцінити напрямок кровотоку, а отже, може бути корисною для правильної класифікації парапротезних підтікань у скрутних та невизначених ситуаціях. Застосування ЦсАГ для диференціації типу парапротезних підтікань у разі візуалізації контрасту в поперекових і нижніх брижових артеріях при КT-обстеженні дає змогу підвищити інформативність обстеження на 11% і у більшості випадків змінити лікувальну тактику.
Спостерігаємо за пацієнтами після EVAR. Сучасні підходи
Ускладнення, що виникають у пацієнтів після процедури EVAR, добре відомі, діагностика відпрацьована, а отже, не викликає сумніву потреба ретельного спостереження за оперованими. У рекомендаціях Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) всі пацієнти після лікування і встановлення стент-графта обов’язково повинні пройти КТ-обстеження та цифрове рентгенологічне дослідження (передньозадня і бічна проекції) через 30 днів після процедури.
Якщо діагностовано парапротезне підтікання менш ніж одного сегмента ендопротеза або клубової кістки, показано повторно провести КT та рентгенологічне обстеження через 6 і 12 міс на тлі відповідного лікування.
У пацієнтів, у яких відсутні підтікання і які мають ознаки добре встановленого та непошкодженого стент-графта, рутинне обстеження, заплановане через 6 міс, можливо відтермінувати і виконати через 1 рік.
Через 12 міс, якщо немає підтікань, стан хворого задовільний без ознак збільшення розміру аневризматичного мішка або має тенденцію до зменшення — показано щорічне ультразвукове обстеження із допплерографією та стандартне рентгенологічне обстеження черевної порожнини.
У разі надмірної маси тіла хворого, що виключає адекватне ультразвукове обстеження, рекомендовано виконувати КТ без контрастування та рентгенографію органів черевної порожнини.
NB!!! Будь-яке збільшення діаметра аневризми або виявлення ознак підтікання із новою локалізацією потребує негайного з’ясування причин і прийняття відповідного рішення.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Kazimierczak W., Serafin Z., Kazimierczak N. et al. (2019) Contemporary imaging methods for the follow-up after endovascular abdominal aneurysm repair: a review. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 14(1): 1–11. DOI: https://doi.org/10.5114/wiitm.2018.78973.
Олександр Осадчий
