Хронічна серцева недостатність: сучасне медикаментозне лікування

Основні напрямки сучасного медикаментозного лікування хворих на хронічну серцеву недостатність (ХСН) на тлі коморбідності

Попри всі технічні досягнення, наявні в розпорядженні сучасної кардіології, медикаментозна стратегія лікування серцевої недостатності (СН) була і залишається головним напрямком терапевтичного втручання, як наголосив головуючий професор Леонід Воронков, доктор медичних наук, керівник відділу серцевої недостатності Державної установи (ДУ) «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска Національної академії медичних наук (НАМН) України», голова Всеукраїнського громадського об’єднання «Українська асоціація фахівців із серцевої недостатності». Виявлення ознак СН на ранніх етапах її формування, завчасно проведена діагностика та виявлення супутніх захворювань, або коморбідних станів, у поєднанні з новими лікувальними стратегіями — головний напрямок сучасного бачення покращення допомоги пацієнтам із ХСН. Супутня патологія та коморбідні стани у пацієнтів із ХСН суттєво впливають на ефект лікування, а головне — значно зменшують тривалість життя. Найвагоміший внесок в обтяження клінічного стану хворих із проявами СН вносять перш за все: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність, порушення мозкового кровообігу та функції дихання. Необхідно також пам’ятати про ризик розвитку СН у хворих, які отримують цитостатики при лікуванні онкологічних захворювань.
Однак однією із найбільш загрозливих ситуацій у хворих із СН є розвиток різного роду аритмій. Насамперед фібриляції передсердь та шлуночкової тахікардії з можливою трансформацією у фібриляцію шлуночків та раптовою зупинкою серця. Тому проб­лема регуляції серцевого ритму, збереження його у фізіологічних параметрах є запорукою запобігання виникненню загрозливих для життя аритмій та зниження ризику розвитку аритмогенної смерті, як підкреслив головуючий, надаючи слово наступному доповідачу.

Регуляція серцевого ритму у пацієнтів із ХСН: особливості медикаментозної стратегії

Проблему регуляції серцевого ритму у хворих із СН на тлі ішемічної хвороби та перенесеного інфаркту міокарда озвучила Олена Романова, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Експертного консультативно-діагностичного лікувального центру життєзагрозливих та рідкісних аритмій, ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України».
Доповідач зазначила, що порушення ритму у хворих із СН значно погіршує якість життя і є одним із несприятливих чинників розвитку загрозливого стану. Особливо це стосується пацієнтів «сірої зони», які зазвичай лікуються як пацієнти зі збереженою систолічною функцією, маючи при цьому високий ризик смертності (яку за оцінками досліджень на тому ж рівні спостерігають у пацієнтів із ХСН та зменшеною фракцією викиду (ФВ)), а також часті приводи для госпіталізації у зв’язку із декомпенсацією серцевої діяльності та малу тривалість життя. Тому мета медикаментозного лікування для них така:

• покращення клінічного стану за рахунок подолання декомпенсації серцевої діяльності;
• збереження чи відновлення синусового ритму;
• підвищення функціонального резерву;
• зниження частоти госпіталізації та смертності;
• підвищення якості життя.

Як приклад вдалого клінічного результату автор доповіді провела детальний розгляд історії лікування пацієнта із ХСН на тлі ішемічної хвороби серця та перенесеного інфаркту міокарда, проміжної систолічної дисфункції (ФВ ≥40%) та клінікою синусової тахікардії у спокої, зниженим артеріальним тиском, ознаками перевантаження рідиною: застійні явища у легенях, периферичні набряки, розширення яремних вен, збільшення печінки, а також клінічними ознаками гіпоперфузії і збільшення маси тіла й загальної слабкості. Доповідач наголосила, що незважаючи на максимальну терапію — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, сечогінні + мінералокортикоїди та максимально можлива доза блокатора бета-адренорецепторів + аміодарон — не досягнуто зменшення тахікардії: частота серцевих скорочень (ЧСС) залишалася на рівні 80–90 уд./хв.
Доповідач звернула увагу присутніх на небезпечні чинники ризику виникнення несприятливих подій, які при несвоєчасній медикаментозній відповіді можуть трансформуватись у загрозливу тахіаритмію з вірогідністю розвитку раптової смерті майже 60% !!!
Такими маркерами у цій ситуації були: NT-proBNP та BNP — майже вдвічі підвищені; ФВ 40% та ЧСС 90 уд./хв. Одним із важливих завдань при такому стані є контроль ЧСС та відновлення синусового ритму до фізіологічних параметрів, як підкреслила доповідач. Виходом у цій ситуації може стати застосування препаратів, які пригнічують або впливають на стан функціонування іонних НТN-каналів, зменшуючи швидкість току в них. Особливо це важливо за наявного синусового ритму. До таких препаратів належить івабрадин. Його комбіноване застосування із блокаторами бета-адренорецепторів підвищує ефективність кожного з них і може бути корисним і ефективно використовуватись у різних ситуаціях: контроль синусового ритму при тахікардії, застосування у період між нападами при подоланні фібриляції передсердь, а також у хворих із коронарною недостатністю та синусовим ритмом для профілактики розвитку тахіаритмій. У представленому клінічному випадку застосування івабрадину дозволило пацієнту відновити синусовий ритм в межах 60–70 уд./хв, підвищити ФВ на 15% та функціональний резерв.

На завершення оратор наголосила, що препарати, які впливають на функціонування НТN-каналів, добре себе зарекомендували для утримання синусового ритму в післяопераційний період після аортокоронарного шунтування, для профілактики розвитку повторних шлуночкових тахіаритмій після відновлення синусового ритму, здатні підвищувати скоротливу здатність лівого шлуночка, покращуючи функціональний стан хворого. Препарати цієї групи добре комбінуються із блокаторами бета-адренорецепторів, що дозволяє їх застосовувати у різних клінічних ситуаціях у хворих із СН, знижуючи частоту повторних госпіталізацій та підвищуючи якість лікування.

Коморбідні стани і ризик дочасної смерті при ХСН: деякі чинники розвитку

Л. Воронков підкреслив, що частота супутньої патології у хворих на ХСН достатньо висока — понад 25%. І це суттєвий чинник підвищеного ризику розвитку несприятливих подій у вигляді ускладнень, які значно зменшують якість лікування основ­ного захворювання, є причиною частих госпіталізацій, прогресування ХСН та розвитку раптової смерті. Серед коморбідних станів, які значно погіршують процес лікування ХСН, є хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) і тромбоемболічні ускладнення.
Далі оратор зупинився на деяких проблемах лікування пацієнтів із ХСН на тлі ХОЗЛ. Він підкреслив, що ця патологія досить показова щодо своєчасного встановлення діагнозу та вибору препаратів для ефективного лікування. Однією із проблем є помірне підвищення тиску в легеневій артерії за рахунок підвищення внутрішньогрудного тиску та розвиток набрякового синдрому за рахунок гіперкапнії. Тому питання діагностики досить актуальні. Перш за все необхідно пам’ятати про розвиток СН у цієї категорії хворих на тлі діастолічної дисфункції, оскільки страждає функція наповнення лівого передсердя у відповідь на підвищення внутрішньогрудного тиску. Основними критеріями діагностики таким чином при СН зі збереженою ФВ будуть:

• Інтерстиціальний набряк легеневого поля.
• Підвищення тиску наповнення лівого шлуночка при його збереженій систолічній функції.
• Наявна тахіформа фібриляції передсердь.

Звертаючи увагу присутніх до лікування пацієнтів із ХСН та ХОЗЛ, Л. Воронков підкреслив, що не варто ігнорувати призначення блокаторів у цієї категорії хворих. Доведено, що це значно підвищує летальність. Застосування блокаторів бета-адренорецепторів може бути виправданим лише у пацієнтів із бронхіальною астмою.
Стосовно запобігання розвитку тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із ХСН, то на сьогодні в арсеналі кардіолога є достойні й безпечні препарати — неантагоністи вітаміну К пероральних антикоагулянтів (НОАК). Одним із таких препаратів є ривароксабан. Призначення НОАК у зв’язку із доведеною безпекою та ефективністю рекомендоване для профілактики тромбоемболічних ускладнень настановами Європейського товариства кардіологів у хворих із високим кардіоваскулярним ризиком. Його застосування за ефективністю зіставне із варфарином при зниженні ризику кровотечі на 50–55% та фатальних кровотеч — на 30%. Комбінація вазопротекторної дози 2,5 мг разом із ацетилсаліциловою кислотою в невисокій дозі практично відповідала клінічному ефекту призначення варфарину, при цьому ризик кровотечі знижувався на 25%.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека