Украинский Медицинский Журнал
Издательство МОРИОН АПТЕКА online Компендиум Клиническая онкология Работа в медицине и фармации
Украинский Медицинский Журнал
  • Головна
  • Новини
  • Електронна публікація
  • Свіжий номер
  • Архів
  • Автори
  • Фахові заходи
  • Організації
  • Освіта
  • Протоколи та керівництва
  • Інформація про видання
  • Вимоги до авторів
  • Рубрики
    • Академія — дистанційна освіта on-line
    • Актуально
    • Випадок з практики
    • Доказова медицина
    • Історія медицини
    • Клінічні випробування
    • Лікарю-практику
    • Медична етика
    • Медичне право
    • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
    • На стику спеціальностей
    • Належна клінічна практика
    • Наукові дискусії
    • Організація охорони здоров'я
    • Оригінальні дослідження
    • Події та коментарі
    • Редакційна інформація
    • Рецензії
    • Стандарти та протоколи
    • Фармакоекономіка
    • Фахові заходи
  • Спеціальності
    • Акушерство та гінекологія
    • Алергологія та пульмонологія
    • Ангіологія
    • Андрология
    • Анестезіологія та інтенсивна терапія
    • Гастроентерологія
    • Генетична та регенеративна медицина
    • Дерматологія та венерологія
    • Ендокринологія
    • Епідеміологія
    • Імунологія
    • Інструментальна діагностика
    • Інфекційні хвороби
    • Кардіологія, ревматологія
    • Кардіохірургія
    • Медицина невідкладних станів
    • Медичне право
    • Мікробіологія
    • Наркологія
    • Невідкладна допомога
    • Неврологія та психіатрія
    • Нейрофізіологія
    • Нейрохірургія
    • Неонатологія
    • Нефрологія та урологія
    • Онкологія, гематологія
    • Організація охорони здоров'я
    • Ортопедія та травматологія
    • Оториноларингологія
    • Офтальмологія
    • Педіатрія
    • Променева діагностика
    • Профілактична медицина
    • Радіаційна медицина, радіологія
    • Реабілітація
    • Реанімація
    • Сімейна медицина
    • Стоматологія
    • Терапія, загальна практика
    • Трансфузіологія
    • Фармакоекономіка
    • Фармакологія
    • Флебология
    • Фтизіатрія
    • Фтізіатрія
    • Функціональна діагностика
    • Хірургія
  • Головна
  • Новини
  • Електронна публікація
  • Свіжий номер
  • Архів
  • Автори
  • Фахові заходи
  • Організації
  • Освіта
  • Протоколи та керівництва
  • Інформація про видання
  • Вимоги до авторів
  • Рубрики
    • Академія — дистанційна освіта on-line
    • Актуально
    • Випадок з практики
    • Доказова медицина
    • Історія медицини
    • Клінічні випробування
    • Лікарю-практику
    • Медична етика
    • Медичне право
    • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
    • На стику спеціальностей
    • Належна клінічна практика
    • Наукові дискусії
    • Організація охорони здоров'я
    • Оригінальні дослідження
    • Події та коментарі
    • Редакційна інформація
    • Рецензії
    • Стандарти та протоколи
    • Фармакоекономіка
    • Фахові заходи
  • Спеціальності
    • Акушерство та гінекологія
    • Алергологія та пульмонологія
    • Ангіологія
    • Андрология
    • Анестезіологія та інтенсивна терапія
    • Гастроентерологія
    • Генетична та регенеративна медицина
    • Дерматологія та венерологія
    • Ендокринологія
    • Епідеміологія
    • Імунологія
    • Інструментальна діагностика
    • Інфекційні хвороби
    • Кардіологія, ревматологія
    • Кардіохірургія
    • Медицина невідкладних станів
    • Медичне право
    • Мікробіологія
    • Наркологія
    • Невідкладна допомога
    • Неврологія та психіатрія
    • Нейрофізіологія
    • Нейрохірургія
    • Неонатологія
    • Нефрологія та урологія
    • Онкологія, гематологія
    • Організація охорони здоров'я
    • Ортопедія та травматологія
    • Оториноларингологія
    • Офтальмологія
    • Педіатрія
    • Променева діагностика
    • Профілактична медицина
    • Радіаційна медицина, радіологія
    • Реабілітація
    • Реанімація
    • Сімейна медицина
    • Стоматологія
    • Терапія, загальна практика
    • Трансфузіологія
    • Фармакоекономіка
    • Фармакологія
    • Флебология
    • Фтизіатрія
    • Фтізіатрія
    • Функціональна діагностика
    • Хірургія
  • Рубрики
  • Спеціальності
  • Академія — дистанційна освіта on-line
  • Актуально
  • Випадок з практики
  • Доказова медицина
  • Історія медицини
  • Клінічні випробування
  • Лікарю-практику
  • Медична етика
  • Медичне право
  • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
  • На стику спеціальностей
  • Належна клінічна практика
  • Наукові дискусії
  • Організація охорони здоров'я
  • Оригінальні дослідження
  • Події та коментарі
  • Редакційна інформація
  • Рецензії
  • Стандарти та протоколи
  • Фармакоекономіка
  • Фахові заходи
  • Акушерство та гінекологія
  • Алергологія та пульмонологія
  • Ангіологія
  • Андрология
  • Анестезіологія та інтенсивна терапія
  • Гастроентерологія
  • Генетична та регенеративна медицина
  • Дерматологія та венерологія
  • Ендокринологія
  • Епідеміологія
  • Імунологія
  • Інструментальна діагностика
  • Інфекційні хвороби
  • Кардіологія, ревматологія
  • Кардіохірургія
  • Медицина невідкладних станів
  • Медичне право
  • Мікробіологія
  • Наркологія
  • Невідкладна допомога
  • Неврологія та психіатрія
  • Нейрофізіологія
  • Нейрохірургія
  • Неонатологія
  • Нефрологія та урологія
  • Онкологія, гематологія
  • Організація охорони здоров'я
  • Ортопедія та травматологія
  • Оториноларингологія
  • Офтальмологія
  • Педіатрія
  • Променева діагностика
  • Профілактична медицина
  • Радіаційна медицина, радіологія
  • Реабілітація
  • Реанімація
  • Сімейна медицина
  • Стоматологія
  • Терапія, загальна практика
  • Трансфузіологія
  • Фармакоекономіка
  • Фармакологія
  • Флебология
  • Фтизіатрія
  • Фтізіатрія
  • Функціональна діагностика
  • Хірургія
Реклама у номері 1(141) – I/II 2021
  • Всі новини
2019-05-02 :
  • Лікарю-практику

Криптококовий менінгіт: клінічні рекомендації ВООЗ

Козловская А.

  • Редакция «Украинского медицинского журнала»

Резюме. Принципи профілактики та лікування згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я 2018 р.

Криптококовий менінгіт — одна з головних причин смерті людей, які живуть з ВІЛ

Криптококоз належить до опортуністичних інфекцій та є однією з головних причин смерті людей, які живуть з ВІЛ. Найчастіше збудником криптококозу є Cryptococcus neoformans — убіквітарний мікроорганізм, який відносять до дріжджоподібних грибів. Шлях передачі — повітряно-пиловий. Практично всі люди за життя зазнають інфікування Cryptococcus neoformans, проте клінічна маніфестація криптококозу відбувається на тлі вираженого імунодефіциту. Захворювання найчастіше є наслідком реактивації латентної інфекції.

Найбільш розповсюдженою формою криптококозу є криптококовий менінгіт, який виникає у 70–90% випадків цього захворювання. Смертність від криптококового менінгіту є найвищою в країнах із низьким рівнем доходу, що пов’язано з несвоєчасною діагностикою та дефіцитом протигрибкових засобів першої лінії. Ще одним важливим чинником високого рівня смертності є неможливість проведення адекватного лікування, зокрема через токсичність ліків.

У березні 2018 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оприлюднила гайдлайн з діагностики, профілактики та менеджменту криптококової інфекції у людей, які живуть з ВІЛ. У цій публікації висвітлені принципи лікування хворих з криптококовим менінгітом відповідно до рекомендацій ВООЗ 2018 р.

Перший етап лікування: індукційна терапія

Лікування включає три етапи: індукційну, консолідувальну та підтримувальну терапію.

Індукційна терапія триває 2 тиж. Цей етап лікування полягає у застосуванні амфоцерицину В дезоксихолату (1 мг/кг/добу) внутрішньовенно у поєднанні з флуцитозином (100 мг/кг/добу, розподілених на 4 прийоми) протягом першого тижня та флуконазолу (1200 мг/добу для дорослих, 12 мг/кг/добу для дітей і підлітків) протягом другого тижня лікування. Представлена схема лікування є варіантом вибору на сьогодні.

Альтернативні варіанти:

  • флуконазол у дозі 1200 мг/добу + флуцитозин у дозі 100 мг/кг/добу, розподілені на 4 прийоми протягом 2 тиж;
  • амфотерицин B дезоксихолат (1 мг/кг/добу) + флуконазол (1200 мг/добу для дорослих, 12 мг/кг/добу для дітей і підлітків) протягом 2 тиж. Слід відзначити, що для дітей та підлітків добова доза флуконазолу не має перевищувати 800 мг.

На сьогодні не рекомендоване рутинне застосування кортикостероїдів у дорослих, дітей та підлітків з криптококовим менінгітом під час індукційної фази лікування. Після проведення успішної індукційної терапії (визначається як істотне клінічне поліпшення з негативним результатом культурального дослідження ліквору) переходять до наступного етапу — консолідувальної терапії.

Другий етап лікування: консолідувальна терапія

Консолідувальна терапія триває 8 тиж. Цей етап лікування полягає у застосуванні флуконазолу в дозі 800 мг/добу для дорослих та 6–12 мг/кг/добу для дітей та підлітків. Таким чином, загальна тривалість індукційної та консолідувальної терапії становить 10 тиж, після чого необхідне проведення третього етапу — підтримувальної терапії (вторинної профілактики).

Підтримувальна терапія: вторинна профілактика криптококового менінгіту

Підтримувальна терапія полягає у пероральному застосуванні флуконазолу в дозі 200 мг/добу. Мінімальна тривалість проведення вторинної профілактики криптококового менінгіту становить 1 рік. Флуконазол є більш ефективним засобом для вторинної профілактики криптококового менінгіту, ніж ітраконазол та амфотерицин В.

Показання до припинення проведення вторинної профілактики криптококового менінгіту:

  • у країнах, де доступний моніторинг вірусного навантаження ВІЛ: якщо проведено підтримувальну терапію флуконазолом протягом одного року, рівень вірусного навантаження ВІЛ — невизначальний, кількість CD4-лімфоцитів >100 кл/мкл та пацієнт має високу прихильність до антиретровірусної терапії (АРТ);
  • у країнах, де недоступний моніторинг вірусного навантаження ВІЛ: якщо проведено підтримувальну терапію флуконазолом протягом одного року, кількість CD4-лімфоцитів >200 кл/мкл та пацієнт має високу прихильність до АРТ.

Вторинну профілактику криптококового менінгіту слід відновити, якщо кількість CD4-лімфоцитів зменшиться до <100 кл/мкл (для дорослих, підлітків і дітей старше п’яти років, які живуть з ВІЛ) та ≤25%, або ≤750 кл/мкл (для дітей віком 2–5 років).

Менеджмент токсичності амфотерицину В

Основні побічні реакції, які відмічаються при застосування амфотерицину В, включають гіпокаліємію, нефротоксичність і анемію. Важливо контролювати рівень калію та креатиніну принаймні 2–3 рази на тиждень. Визначення рівня гемоглобіну необхідно проводити щотижня.

Одним з найбільш загрозливих побічних ефектів амфотерицину В є його нефротоксичність. Застосування 1 л фізіологічного розчину напередодні інфузії амфотерицину В знижує його нефротоксичність. При стабільному зростанні рівня креатиніну у більше ніж 2 рази від початкового значення слід розглянути питання щодо відміни амфотерицину В та продовження лікування лише флуконазолом в дозі 1200 мг (особливо якщо хворий вже отримав 7 доз амфотерицину В). Тяжка анемія на фоні застосування амфотерицину В може бути показанням до переливання еритроцитарної маси та передчасної його відміни в індукційній фазі.

Криптококовий менінгіт: підвищений внутрішньочерепний тиск

Підвищений внутрішньочерепний тиск (ВЧТ) реєструють у 80% випадків криптококового менінгіту. Про підвищений ВЧТ свідчать такі симптоми:

  • головний біль;
  • нудота з блюванням або без;
  • порушення зору або слуху;
  • порушення психічного статусу;
  • папілоедема;
  • інші прояви вогнищевих уражень мозку.

Для зниження високого ВЧТ застосовується терапевтична люмбальна пункція. Частота проведення терапевтичної люмбальної пункції визначається частотою рецидиву симптомів підвищеного ВЧТ. Метою цієї процедури є зниження ВЧТ <20 мм вод. ст. або удвічі від вихідного значення, якщо останнє є надто високим. При потребі у щоденному зниженні ВЧТ слід розглянути питання щодо доцільності постановки люмбального дренажу або вентрикулоперитонеального шунтування.

У середньому об’єм ліквору, отриманого під час терапевтичної люмбальної пункції, становить 20–25 мл (досвід Guideline Development Group). Не слід застосовувати такі препарати, як маніт, ацетазоламід та фуросемід для зниження ВЧТ у хворих з криптококовим менінгітом, оскільки вони в такому разі неефективні.

Криптококовий менінгіт: коли розпочинати прийом АРТ

Негайний початок АРТ на тлі лікування хворих з криптококовим менінгітом асоціюється з високим рівнем смертності. Саме тому АРТ повинна бути розпочата не раніше ніж через 4–6 тиж від початку протигрибкової терапії.

Резюмуючи

Криптококовий менінгіт є однією з основних причин смерті людей, які живуть з ВІЛ. Менеджмент криптококового менінгіту складається з трьох етапів: індукційної, консолідувальної та підтримувальної терапії. Застосування протигрибкових засобів, зокрема амфотерицину В, асоціюється з високим ризиком розвитку нефротоксичності, гіпокаліємії та анемії, тому необхідно проводити регулярний моніторинг рівня гемоглобіну, креатиніну та калію в сироватці крові. АРТ повинна бути розпочата не раніше ніж через 4 тиж після призначення протигрибкового лікування.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

  • World Health Organization (2018) The diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children. Mar. 2018. www.who.int/hiv/pub/guidelines/cryptococcal-disease/en/

Анастасія Козловська

Коментарі
Без коментарів » Додати свій
Залишити коментар

Якщо ви помітили помилку, виділіть текст з помилкою і натисніть Ctrl + Enter, щоб повідомити про це.
Ключові слова:
Cryptococcus neoformans, амфотерицин В, АРТ, ВІЛ, криптококовий менінгіт, криптококоз, флуконазол, флуцитозин
Спеціальності:
Інфекційні хвороби, Неврологія та психіатрія
Перегляди: 2155
Украинский медицинский журнал

Видавництво «Моріон»
Редакція і видавництво: 02140, г. Київ, просп. Бажана 10А
Тел : +380 (44) 585-97-10

Спеціалізоване медичне онлайн-видання для лікарів, молодих фармацевтів, студентів медичних і фармацевтичних вишів.
Обмеження відповідальності

Издательство МОРИОНmorion.ua АПТЕКА onlineapteka.ua Компендиум — справочник лекарств №1compendium.com.ua