Пацієнт з ХОЗЛ як підопічний сімейного лікаря

«Керманич славної та потужної вінницької пульмонологічної школи», — так відрекомендував аудиторії першого з ораторів голова президії та модератор більшості сесій конференції Юрій Фещенко, директор ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського Національної академії медичних наук (НАМН) України», президент Асоціації фтизіатрів і пульмонологів України та Асоціації пульмонологів України, академік НАМН України, член Президії НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, повний кавалер ордена «За заслуги».

Цим оратором став Юрій Мостовой, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, з доповіддю «Основні положення ведення пацієнтів з ХОЗЛ для лікарів сімейної медицини та загальної практики». Звертаючись насамперед до лікарського ешелону первинної ланки медичної допомоги (представників якого серед аудиторії було чи не більше половини), він звернув їхню увагу на ті кардинальні зміни, яких зазнали рекомендації GOLD–2019 саме у дефінітивній частині.

• ХОЗЛ — це поширене захворювання, якому можна запобігти та яке піддається лікуванню. Характеризується стійкими респіраторними симптомами та обмеженням прохідності дихальних шляхів через патологічні зміни в них та/або в альвеолах, що спричинені впливом шкідливих часток та газів.
• Патологічні зміни в дихальних шляхах при ХОЗЛ включають хронічне запалення, яке прогресує і викликає структурні зміни, відіграє роль у множинних коморбідних станах, виявлених у пацієнтів з ХОЗЛ.

Звісно, все починається з діагностики — без неї аж ніяк. Роль спірометрії у веденні пацієнтів з ХОЗЛ науковець окре­слив:

• підтвердженням діагнозу: співвідношення об’єму форсованого видиху в першу секунду (ОФВ₁) та функціональної життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) — показник спірометрії ОФВ₁/ФЖЄЛ — на рівні <0,7;
• оцінкою тяжкості обмеження повітряного потоку (ступені тяжкості за GOLD: 1) легкий; 2) помірний; 3) тяжкий; 4) дуже тяжкий);
• визначенням прогнозу для пацієнта: зокрема наслідків (госпіталізація, смерть тощо); швидкості прогресування зниження легеневої функції тощо;
• прийняттям рішення про корекцію та/або зміни в підходах до лікування.

При встановленні первинного діагнозу ХОЗЛ важливо насамперед враховувати скарги пацієнта (наявність типових скарг + ОФВ₁/ФЖЄЛ <0,7 = ХОЗЛ); наявність та вираженість симптомів (за допомогою тесту САТ — COPD Assesment Test; шкали mMRC — modified Medical Research Council Dyspnea Scale); характеристики загострень.

Показник спірометрії ОФВ₁/ФЖЄЛ <0,7 необхідний для підтвердження діагнозу ХОЗЛ і є фактором, який об’єднує квадрати. Наявність та вираженість симптомів/задишки і загострень в анамнезі дають можливість «розташувати» пацієнта в тому чи іншому квадраті та визначити подальшу тактику лікування (табл. 1).

Загострення ХОЗЛ — це гостра подія, що проявляється погіршенням респіраторних симптомів та призводить до застосування додаткової терапії. Поділяється на:

• легке загострення — збільшення терапії бронходилататорами короткої дії;
• загострення середньої тяжкості — збільшення терапії бронходилататорами короткої дії, антибіотиками та/або пероральними кортикостероїдами;
• тяжке загострення — що потребує госпіталізації або звернення за невідкладною допомогою.

Якщо відповідь на початкову терапію (табл. 2) задовільна, слід продовжувати лікування без змін (як підкреслив доповідач, рекомендації щодо корекції не залежать від ABCD-групи пацієнта з ХОЗЛ).

Коли слід додати інгаляційні кортикостероїди пацієнту, який отримує терапію бронходилататорами? Якщо:

• рівень еозинофілів ≥300 в мкл + 1 загострення на рік

або

• рівень еозинофілів ≥100 в мкл + ≥2 легких або помірних загострень чи + 1 тяжке загострення.

Як вирахувати кількість еозинофілів? За формулою:

Кількість еозинофілів = відносна кількість еозинофілів (%) × загальна кількість лейкоцитів (•10⁹/л)/100

Наприклад. При відносній кількості еозинофілів 5% та загальному лейкоцитозі 7•10⁹/л: 0,05•7 = 0,35; 0,35/100 = 350 клітин в 1 мкл.

Комбінація «інгаляційні кортикостероїди + β₂-адрено­рецептори тривалої дії» більш ефективна, ніж окремі складові у режимі монотерапії, щодо покрашення функції легень, стану здоров’я і зниження частоти загострень у пацієнтів від середнього до вкрай тяжкого ХОЗЛ із загостреннями в анамнезі (рівень доказовості А). Однак, якщо у пацієнтів на комбінованій терапії «інгаляційні кортикостероїди + β₂-адрено­рецептори тривалої дії» розвивається подальше загострення, рекомендовано посилення терапії до потрійного формату — шляхом додавання холінолітика тривалої дії.

З метою контролю лікування сімейний лікар має активно викликати пацієнта для оцінки перебігу ХОЗЛ через 1 міс після останнього візиту. При цьому треба:

• оцінити відповідь на лікування: симптоми (насамперед задишка), загострення;
• оцінити виконання лікування: техніку інгаляції та комплаєнс, нефармакологічні підходи (зокрема легеневу реабілітацію і навчання самоконтролю);
• за необхідності здійснити корекцію: провести ескалацію, деескалацію, заміну доставкового пристрою або активного фармацевтичного інгредієнта тощо.

Якщо відповідь на початкову терапію не є задовільною, слід:

• розглянути алгоритм терапії залежно від домінуючої характеристики (ЗАДИШКА/СИМПТОМИ чи ЗАГОСТРЕННЯ); використовувати алгоритм ведення пацієнтів із загостреннями варто у випадку, коли виражені і симптоми/задишка, і загострення;
• розглянути алгоритм ведення пацієнтів, враховуючи терапію, яку пацієнт отримує («розташувати» його у відповідній «комірці» та рухатися згідно з алгоритмом);
• оцінити відповідь на терапію → оцінити техніку інгаляції → здійснити корекцію;
• застосовувати подальшу фармакотерапію у будь-якого пацієнта, який вже отримує підтримувальну терапію.

Підбиваючи підсумки, професор Ю. Мостовой відзначив, що:

• значна кількість положень GOLD–2019 адресовані саме лікарям сімейної медицини та загальної практики;
• GOLD–2019 є дієвим інструментом для встановлення діагнозу та подальшої курації хворих із ХОЗЛ у стандартних/типових ситуаціях;
• у складних клінічних ситуаціях при ХОЗЛ пацієнти мають бути направлені до лікаря-спеціаліста;
• спільні зусилля сімейних лікарів та лікарів-спеціалістів здатні суттєво вплинути на надання допомоги пацієнтам з ХОЗЛ.

Микола Островський, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології з курсом професійних хвороб Івано-Франківського національного медичного університету, виступив з тематично дотичною доповіддю під назвою «ХОЗЛ… Чим втримати пацієнта на «пер­винці»?».

«Чому ми приділяємо стільки уваги саме ХОЗЛ?.. Для цього є абсолютно об’єктивні підстави. Адже захворювання забирає життя у:

• 3 170 000 хворих за 1 рік,
• 8685 хворих за 1 добу,
• 362 хворих за 1 годину,
• 6 хворих щохвилини.

Тільки вдумаймося: поки буде тривати ця лекція, ХОЗЛ призведе до смерті приблизно 120 хворих!

Це надзвичайно боляче усвідомлювати, а ще важче — з цим важко змиритися», — наголосив науковець, коментуючи наведені ним офіційні показники ВООЗ (WHO. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Factsheet. Updated November 2017).

ХОЗЛ чинить різнобічний негативний вплив не просто на стан здоров’я людини, але й на всю систему її життя, де значно меншає:

• активності,
• радості,
• свободи,
• самостійності.

Усіх цих базових засад та властивостей особистісного життєустрою пацієнтові з ХОЗЛ конче бракує — і він гаряче мріє про їх відновлення. Основні чинники, які найбільше заважають пацієнтові налагодити функцію легень та повернути собі звичну активність, оратор навів у такій каскадній послідовності:

• загострення ХОЗЛ,
• бронхіальна обструкція,
• гіперінфляція легень,
• наростання задишки,
• зниження фізичної активності,
• погіршення якості життя, —

і висловив переконання, що лікар загальної практики в змозі допомогти пацієнтові досягти бажаного:

• зменшити вираженість симптомів (насамперед задишки),
• знизити ризик загострень,
• покращити можливості фізичної активності, —

однак за певних передумов і маючи на озброєнні гостро заточений фармакотерапевтичний інструментарій.

У патогенетичному контексті зазначалося, що гіперінфляція легень обмежує як видих, так і вдих (Sorichter S., Scholz T., 2017), зумовлюючи:

• неповноцінний видих (пацієнт не може повністю звільнити легені від надлишкового повітря до початку вдиху);
• утруднений вдих (через зміну об’єму легень здатність пацієнта вдихнути зменшується).

При ХОЗЛ спостерігається прогресивна зміна статичного об’єму легень (рисунок; за Cooper C. et al., 2005, зі змінами).

Рисунок. Прогресивна зміна статичного об’єму легень (за Cooper C. et al., 2005)

Впливаючи на легеневі ділянки як зі зменшеним, так і з нормальним повітряним потоком, бронхолітики чинять на гіперінфляцію легень у пацієнтів з ХОЗЛ таку різнобічну, але триєдину дію:

• поліпшують здатність пацієнта дихати (Sorichter S., Scholz T., 2017),
• зменшують вираженість задишки (Ferguson G.T., 2006),
• покращують фізичну активність (Cooper C.B., 2006).

У контексті комплексного лікування ХОЗЛ, професор М. Островський порівняв бронхолітичну терапію з українським борщем: до його складу може входити до 20 найменувань продуктів залежно від рецепта, втім незмінним компонентом борщу є буряк, який надає страві основного смаку і забарвлення. Так, згідно з GOLD–2019 ключовим інструментом, яким можна вплинути на три зазначені основні цілі терапії ХОЗЛ, є якісна бронходилатація: вона відіграє важливу роль як на початковому, так і на подальшому етапах лікування; головний акцент — на бронхолітики тривалої дії.

Зокрема, бронхолітик тривалої дії тіотропій у форматі монотерапії (Beeh K.M. et al., 2015) та ще більшою мірою в комбінації з олодатеролом (Maltais F. et al., 2014) достовірно зменшує гіпер­інфляцію легень. Комбінація бронхолітиків тривалої дії тіотропій/олодатерол покращує активність пацієнтів із ХОЗЛ (Valipour А. et al., 2018; визначено у дослідженні за участю 7443 пацієнтів усіх чотирьох груп за GOLD–2017). Окрім того, тіотропій доведено допомагає контролювати ризик загострень у пацієнтів із ХОЗЛ (зокрема, допомагає пацієнтам залишатися в зоні низького ризику і подовжує час до першого загострення ХОЗЛ), а також переводити пацієнтів із зони високого ризику в зону низького ризику через зменшення кількості загострень ХОЗЛ (Celli B.R. et al., 2015); подовжує час до настання першого загострення у пацієнтів з ХОЗЛ (Decramer M. et al., 2013). А комбінація тіотропій/олодатерол перевершує результат тіотропію у запобіганні помірним та тяжким загостренням ХОЗЛ:

• загалом — на 7%;
• таких, що потребували застосування системних кортикостероїдів, — на 20%;
• таких, що потребували застосування системних кортикостероїдів у супроводі антибактеріальної терапії, — на 9% (Calverley P. et al., 2018).

Для пацієнта з ХОЗЛ особливо важливо підібрати оптимальний інгалятор, оскільки такі хворі мають труднощі з вдихом. Більшість із них мають низький повітряний потік під час вдиху (>50% пацієнтів мають труднощі із вдихом незалежно від тяжкості захворювання; Loh C.H. et al., 2017). Водночас багато інгаляційних препаратів для лікування ХОЗЛ вимагають сильного вдиху (>33% інгаляційних препаратів, що зазвичай призначають при ХОЗЛ, вимагають достатнього (оптимального) піку швидкості повітряного потоку під час вдиху; Sharma G. et al., 2017). Таким чином, недостатній (субоптимальний) пік швидкості повітряного потоку під час вдиху перешкоджає пацієнтові належно використати препарат. Тому спікер закликав розглядати в якості кращого інгаляційного пристрою такий, що є простим у використанні і створює оптимальні умови дозованої доставки препарату у дихальні шляхи, а саме — генерує аерозольну хмарку, яка глибоко проникає у легені, незалежно від швидкості повітряного потоку під час вдиху (Ghosh S. et al., 2017; Wachtel H. et al., 2017).

«Так яким же чином втримати пацієнта з ХОЗЛ на «первинці»? GOLD–2019 дає чітку відповідь на це запитання: шляхом призначення оптимальної стартової (первинної) бронхолітичної терапії + проведення легеневої реабілітації + забезпечення оптимальної техніки інгаляції. У такий спосіб досягається тріумвірат кардинальних ефектів, про які мріє пацієнт з ХОЗЛ та його близькі:

• зменшення вираженості симптомів (передусім задишки),
• зниження ризику загострень,
• покращання фізичної активності», —

підсумував професор М. Островський.

«Дякуємо: як завжди глибинно та вичерпно, вишукано та емоційно — просто художник!», — так захоплено відреагував на виступ колеги зі славної Франківщини модератор заходу академік Ю. Фещенко.

У наступній репортажній публікації за слідами VII Науково-практичної конференції «Актуальні проблеми лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень» ми торкнемося низки нагальних питань коморбідності у пацієнтів із ХОЗЛ, тож — далі буде.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Пилип Снєгірьов,
фото автора