Пневмоцистна пневмонія: оновлені клінічні рекомендації 2019 року

Пневмоцистна пневмонія: сучасні принципи лікування та профілактики

Пневмоцистна пневмонія – опортуністична мікотична інфекція, яку спричиняє убіквітарний мікроорганізм Pneumocystis jirovecii. Первинне інфікування відбувається переважно в дитинстві. В імунокомпетентних пацієнтів мікроорганізм Pneumocystis jirovecii не спричиняє маніфестації захворювання, його перебіг відбувається у вигляді носійства. Імунодефіцит (ВІЛ-інфекція, імуносупресивна терапія) є фоном для реактивації латентної інфекції чи реінфекції з подальшим розвитком пневмоцистної пневмонії.

Пневмоцистна пневмонія є одним із найтяжчих СНІД-індикаторних захворювань та найпоширенішою причиною смерті серед госпіталізованих пацієнтів, які мали ВІЛ-інфекцію. У березні 2019 р. Департамент охорони здоров’я і соціальних служб США (U.S. Department of Health and Human Services) оприлюднив сучасні рекомендації щодо менеджменту пневмоцистної пневмонії. У цій публікації висвітлені принципи первинної та вторинної профілактики пневмоцистної пневмонії, а також основи медикаментозного лікування.

Пневмоцистна пневмонія: первинна профілактика

Люди, які живуть з ВІЛ-інфекцією (у тому числі підлітки та вагітні, а також ті, хто застосовує антиретровірусну терапію) та мають абсолютну кількість CD4-клітин <200/мкл або їх відносне значення <14%, повинні отримувати хіміопрофілактику пневмоцистної пневмонії. Якщо немає можливості здійснювати контроль кількості CD4-клітин кожних 3 міс, деякі фахівці рекомендують розпочати хіміопрофілактику пневмоцистної пневмонії вже при значенні CD4-клітин <250/мкл.

Якщо пацієнт приймає піриметамін + сульфадіазин з метою профілактики чи лікування при токсоплазмозі, немає необхідності у призначенні додаткової хіміопрофілактики пневмоцистної пневмонії. Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) — препарат вибору для проведення хіміопрофілактики пневмоцистної пневмонії. На сьогодні рекомендований щоденний прийом подвійної разової дози TMP-SMX (тобто 960 мг), проте є докази, що щоденне застосування препарату в дозі 480 мг так само ефективне і краще переноситься пацієнтами.

Щоденний прийом подвійної дози TMP-SMX також забезпечує захист від токсоплазмозу та багатьох бактеріальних респіраторних інфекцій. У разі розвитку побічних реакцій на фоні хіміопрофілактики, які не загрожують життю, слід продовжувати прийом TMP-SMX. Якщо у хворого на фоні застосування TMP-SMX розвинулися побічні реакції, що становлять загрозу для життя (синдром Стівенса — Джонсона, синдром Лайєлла), TMP-SMX слід негайно відмінити і більше ніколи не призначати.

Первинну хіміопрофілактику пневмоцистної пневмонії слід припинити при стабільному (протягом ≥3 міс) підвищенні кількості CD4-клітин >200 кл/мкл. На сьогодні також існують рекомендації щодо доцільності припинення хіміопрофілактики пневмоцистної пневмонії у пацієнтів із кількістю CD4-клітин у межах 100–200 кл/мкл, якщо протягом останніх 3–6 міс рівень вірусного навантаження ВІЛ нижчий за рівень виявлення.

Пневмоцистна пневмонія: згідно із сучасними принципами лікування TMP-SMX є препаратом вибору для терапії у пацієнтів із пневмоцистною пневмонією. На сьогодні додавання кальцію фолінату з метою запобігання розвитку мієлосупресії не рекомендується. Хворим із середньотяжким або тяжким перебігом пневмоцистної пневмонії (рО₂ <70 мм рт. ст. або альвеолярно-артеріальний градієнт О₂ ≥ 35 мм рт. ст.) необхідно вже у перші 72 год від початку лікування призначити кортикостероїди (преднізолон для перорального прийому або метилпреднізолон — для внутрішньовенного введення). Доза гормонального препарату залежить від дня лікування: у перші 5 днів преднізолон призначають у дозі 40 мг 2 рази на добу, з 6-го по 10-й день — у дозі  40 мг 1 раз на добу, з 11-го по 21-й день – 20 мг 1 раз на добу. Метилпреднізолон застосовують в дозі 75% від дози преднізолону.

Шлях введення препарату TMP-SMX (пероральний чи парентеральний) залежить від тяжкості стану пацієнта. При легкому перебігу пневмоцистної пневмонії лікування включає пероральне застосування TMP 15–20 мг/кг/добу, SMX 75–100 мг/кг/добу у три прийоми. При середньотяжкому і тяжкому перебігу захворювання відповідно TMP 15–20 мг/кг/добу, SMX — 75–100 мг/кг/добу внутрішньовенно з інтервалом 6–8 год. Після покращення загального стану пацієнта з середньотяжким і тяжким перебігом пневмоцистної пневмонії рекомендується переведення на пероральний прийом препарату TMP-SMX. Тривалість лікування становить 21 день.

Пневмоцистна пневмонія: вторинна профілактика

Вторинна профілактика пневмоцистної пневмонії повинна бути розпочата відразу після завершення специфічного лікування і продовжуватися до відновлення імунної системи на фоні прийому антиретровірусної терапії (тобто до підвищення кількості CD4-клітин >200 кл/мкл протягом 3 міс). Препаратом вибору є TMP-SMX: одна подвійна доза 1 раз на добу. Якщо пневмоцистна пневмонія розвинулася у хворого на фоні кількості CD4-клітин>200 кл/мкл, слід призначити пожиттєву профілактику пневмоцистної пневмонії.

На сьогодні також існують рекомендації щодо доцільності припинення вторинної профілактики пневмоцистної пневмонії у пацієнтів із кількістю CD4-клітин у межах 100–200 кл/мкл, якщо протягом останніх 3–6 міс рівень вірусного навантаження ВІЛ залишався невизначальним.

Висновки

Пневмоцистна пневмонія — одне з найтяжчих СНІД-індикаторних захворювань. Хіміопрофілактика є ефективним методом запобігання розвитку пневмоцистної пневмонії у пацієнтів із кількістю CD4-клітин <200 кл/мкл або при їх відносному значенні <14%. TMP-SMX є препаратом вибору для лікування пацієнтів із пневмоцистною пневмонією та може застосовуватися як перорально, так і парентерально залежно від тяжкості перебігу захворювання.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• U.S. Department of Health and Human Services (2019) Pneumocystis Pneumonia. Mar. 28 (https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/321/pcp).

Анастасія Козловська