Фибрилляция предсердий и риск развития инсульта

Общие представления

Фибрилляция предсердий (ФП) отмечается с частотой до 1% в общей популяции и является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма. Согласно имеющимся расчетам, есть предположение, что в предстоящие 30 лет частота выявления таких нарушений ритма, как ФП, может удвоиться в связи с увеличивающейся долей людей пожилого возраста в популяции. Повышенный риск тромбоэмболических осложнений при нарушении ритма обусловлен усиленным тромбообразованием в камерах сердца, в частности в предсердиях, обусловленных рядом причин: усилением гиперкоагуляции из-за повышенной адгезивности эндокарда, стазом крови и усилением ангиотензин-опосредованных процессов тромбообразования.

Ушко левого предсердия (УЛП), являясь эмбриологическим рудиментом, играет в процессе тромбообразования немаловажную роль. Его формирование происходит на третьей неделе беременности, и после рождения придаток приобретает форму без какой-либо отчетливой конфигурации. Форма имеет переменное, дольчатое строение. В условиях перегрузки объемом предсердий УЛП выполняет роль дополнительного резервуара как демпфирующая камера, уменьшая объем циркулирующей крови главным образом за счет секреции предсердного натрийуретического пептида. При ФП УЛП может сокращаться с частотой, превышающей 300 сокращений в минуту, что приводит к существенному уменьшению оттока крови из полости ушка и ее застою.

Доказательства, подтверждающие причастность УЛП к тромбоэмболическим осложнениям

В одном из обзоров, включавшем анализ 23 исследований, установлено, что УЛП стало источником эмбологенных тромбов у более чем 91% пациентов с неклапанной ФП, в отличие от 57% таковых осложнений у пациентов с ревматическим поражением клапанов и ФП. Это стало отправной точкой для обоснования необходимости облитерации УЛП с целью профилактики развития инсульта при неклапанной ФП. При более детальном изучении установлено, что отсутствие антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП при отсутствии тромбов в УЛП и их преимущественном расположении в полости предсердия приводило к развитию инсульта у 45% пациентов. Также установлена высокая корреляция эмболий с формой ушка. Все эти данные убеждали в причинно-следственной связи УЛП как источника эмбологенных тромбов и риска развития инсульта у пациентов с ФП неклапанного происхождения.

Терапевтические подходы к профилактике эмболических осложнений

При ФП первичная и вторичная профилактика главным образом церебральной и периферической эмболии обычно достигается с помощью антикоагулянтной терапии препаратами антагонистов витамина К, таких как варфарин, или в последнее время с помощью различных новых пероральных антикоагулянтных препаратов (НОАК), не влияющих на активность витамина К, таких как дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Во многочисленных исследованиях доказана абсолютная сопоставимость антикоагулянтного эффекта НОАК по сравнению с варфарином и даже в отдельных случаях превосходство в профилактике инсульта при значительно меньшем количестве осложнений, прежде всего риска развития серьезных кровотечений (внутри- и внечерепных). Несмотря на высокую эффективность введенных в клиническую практику НОАК для профилактики инсульта, многие пациенты и врачи продолжают искать альтернативу лекарственной терапии, обосновывая свой поиск желанием снизить риск развития побочных эффектов лекарств и улучшить качество жизни. С учетом вышеуказанного предположения о том, что более 90% тромбов левого предсердия происходят из УЛП, хирургическая тактика вполне оправдана. Более того, с момента развития кардиохирургии в течение многих десятилетий методика резекции УЛП стала обычной процедурой в хирургии открытого сердца, проводимой по иным показаниям. Она может быть сравнима с профилактическим удалением аппендикса при операциях на брюшной полости. Удаление УЛП впервые выполнено в 1948 г. В то же время как средство профилактики эмболических осложнений у пациентов с нарушением ритма удаление УЛП начали широко применять недавно при выполнении хирургических операций по восстановлению нормального сердечного ритма при операциях на митральном клапане или процедуре «лабиринт» при хирургическом устранении патологического очага эктопического ритма.

В эру малоинвазивных технологий разработано множество всевозможных устройств, дающих возможность без большой хирургической травмы «выключать» УЛП. Таких устройств за последние 20 лет разработано не менее восьми. Все они имеют разную степень эффективности и безопасности. При этом не все одобрены к клиническому применению или же не имеют достаточной доказательной базы для дальнейшего клинического применения. Большая часть из них имеет сходные конструктивные особенности и применяется путем чрескожной внутрисосудистой имплантации в УЛП. Сама процедура выполняется после трансэзофагеальной оценки состояния камер левого предсердия и левого ушка на наличие тромбов в полостях. После этого процедура выполняется через катетеризацию бедренной вены и доступ к левому предсердию после транссептальной пункции перегородки в правом предсердии.

Анализ эффективности малоинвазивных устройств, применяемых с целью предотвращения развития инсульта у пациентов с нарушениями ритма сердца, проведен под руководством Петера Шелингера (Peter D. Schellinger Department of Neurology and Neurogeriatry, Johannes Wesling Medical Center Minden, University Hospitals of the Ruhr University Bochum (UK RUB), Germany), кафедра неврологии и нейрогериатрии, Медицинский центр имени Йоханнеса Веслинга, Минден, Университетская клиника, Германия. Результаты работы опубликованы в «Journal of Stroke» («Инсульт») в 2018 г.

Авторы статьи дают всестороннюю оценку имеющимся устройствам для хирургической профилактики эмболических осложнений при неклапанной ФП. При этом главное, на что указывается: хотя все известные устройства доказали свою эффективность, материалы исследований, на результаты которых ссылаются, имеют нерандомизированный характер и плохо организованы. Полученные в них данные грешат неточностью. В то же время на рынке окклюдеров для УЛП в настоящий момент существует только одно устройство — окклюдер WATCHMAN, имеющий необходимую доказательную базу, включающую серию хорошо проведенных рандомизированных исследований. На основании данных многочисленных рандомизированных сравнительных исследований устройство разрешено к применению FDA как альтернативное для профилактики эмболических осложнений у пациентов с ФП неклапанного генеза.

Данные метаанализа по оценке безопасности и технического успеха чрескожного «выключения» УЛП с использованием различных устройств включали 49 исследований с участием 12 415 пациентов, средний возраст — 73,5 года (межквартильный размах [IQR] 72–75), 43% составили мужчины. Средний балл по шкале CHADS2 составлял 2,9 (IQR 2,6–3,3), а средний балл по шкале HASBLED — 3,3 (IQR 3–4). Показано, что «выключение» УЛП было успешно выполнено у 96,3% пациентов (95% доверительный интервал (ДИ) 95,40–97,08; I²=76,1%). Суммарная доля смертности от всех причин составила 0,28% (95% ДИ 0,19–0,38; I²=0%). Общая доля случаев инсульта от всех причин составила 0,31% (95% ДИ 0,22–0,42; I²=9,4%). Обширное кровотечение, требующее переливания, составило 1,71% (95% ДИ 1,13–2,41; I²=73,2%). Развитие гемоперикарда наблюдалось у 3,25% (95% ДИ 2,46–4,14; I²=79%). Другой систематический обзор и метаанализ был направлен на сравнение «выключения» УЛП с медикаментозной терапией, согласно данным рандомизированных контролируемых исследований, включавшем 1285 пациентов. И хотя по результатам исследования не удалось избежать риска развития инсульта (ОР 0,78; 95% ДИ 0,47–1,29), но достигнуто значительное снижение общей смертности (ОР 0,71; 95% ДИ 0,51–0,99).

Заключение

Имеющиеся данные исследований позволили международной группе экспертов рекомендовать окклюдер WATCHMAN для чрескожного «выключения» УЛП при ФП для профилактики развития эмболических осложнений. Он также рассматривается как альтернативный вариант лечения для профилактики эмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП и включен в пункт Рекомендаций руководства по лечению пациентов с ФП, вышедших в 2019 г.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Schellinger P.D., Tsivgoulis G., Steiner T. et al. (2018) Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion for the Prevention of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: Review and Critical Appraisal. J. Stroke, 20(3): 281–291.

Александр Осадчий