Менеджмент псоріатичного артриту: обґрунтування призначення метотрексату

Псоріатичний артрит: ефективність сучасного терапевтичного підходу

Псоріатичний артрит — це запальне захворювання суглобів, що розвивається приблизно у 30% людей із псоріазом. Поширеність псоріатичного артриту в загальній популяції коливається в межах 0,01–0,19% залежно від географічного розташування.

Описано 5 різних типів ураження суглобів при псоріазі: переважне ураження дистальних міжфалангових суглобів, деформуючий (мутилюючий) артрит, симетричний поліартрит, асиметричний олігоартрит і спондилоартрит. Також можуть бути залучені періартикулярні структури з розвитком ентезиту, теносиновіту, дактиліту та оніхолізису. Діагноз може бути встановлений клінічно на основі критеріїв класифікації псоріатичного артриту (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis — CASPAR). Ці критерії включають наявність встановленого запального захворювання опорно-рухового апарату та ≥3 балів:

• симптоми псоріазу (псоріатичне ураження шкіри, виявлене ревматологом або дерматологом), наявність псоріазу в індивідуальному чи сімейному анамнезі — 1 бал; на даний момент наявні псоріатичні зміни — 2 бали;
• дактиліт — 1 бал;
• типові псоріатичні зміни нігтів (відокремлення нігтя, заглиблення у нігтьовій пластинці та надмірний кератоз) — 1 бал;
• радіологічні ознаки білясуглобової кісткової проліферації у формі невиразно відмежованої осифікації близько до краю суглоба (однак із виключенням утворення остеофітів) — 1 бал;
• негативний результат визначення ревматоїдного фактора — 1 бал.

Сучасний менеджмент псоріатичного артриту

Фармакологічний менеджмент псоріатичного артриту включає нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди та антиревматичні препарати, що модифікують захворювання.

Метотрексат — синтетичний базисний препарат, який можна вводити перорально, підшкірно чи внутрішньом’язово. Його призначають щотижня, в дозах від 5 до 25 мг. При такій дозі та частоті поширені побічні ефекти, що включають головний біль, нудоту, блювання, біль у животі та стоматит. Рідкісні побічні ефекти включають мієлосупресію, гепатотоксичність, інфекцію і фіброз легень. Щоденний прийом фолієвої кислоти полегшує гепатотоксичні та шлунково-кишкові побічні ефекти.

18 січня 2019 р. в Кокрейнівській базі даних систематичних оглядів (Cochrane Database of Systematic Reviews) опубліковано систематичний огляд, в якому автори оцінювали переваги та побічні ефекти метотрексату при псоріатичному артриті у дорослих.

Автори проаналізували дані Кокрейнівського центрального реєстру контрольованих випробувань (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), баз даних MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Embase, Міжнародної платформи реєстрації клінічних випробувань Всесвітньої організації охорони здоров’я та www.clinicaltrials.gov до 29 січня 2018 р. включно.

Автори ідентифікували 8 рандомізованих контрольованих досліджень, у яких оцінювали переваги та безпеку метотрексату при псоріатичному артриті.

Метотрексат vs плацебо (до 6 міс)

Порівняння перорального метотрексату 15 мг/тиж (стандартна низька доза) та плацебо дозволяє припустити, що лікування метотрексатом може забезпечити клінічно значущу користь (1 дослідження, 221 учасник; докази низької якості) відповідно до:

• критеріїв реакції на терапію при псоріатичному артриті (Psoriatic Arthritis Response Criteria — PsARC);
• функціональної здатності (на основі анкети оцінки стану здоров’я для ревматоїдного артриту (Health Activity Questionnaire for Rheumatoid Arthritis — HAQ));
• наявності больового відчуття (вимірюється за допомогою візуальної аналогової шкали (Visual analogue scale — VAS) або числової шкали оцінки (Numerical rating scale — NRS));
• глобальної оцінки активності захворювання, проведеної за допомогою VAS або NRS.

Однак результати досліджень не підтвердили наявність клінічно важливих переваг на основі:

• відповіді на терапію (критерії Американського коледжу ревматології у формі 20% зниження симптоматики (American College of Rheumatology response criteria for 20% improvement — ACR20));
• активності захворювання (виміряна за допомогою оцінки активності хвороби (28 суглобів) з урахуванням швидкості осідання еритроцитів (Disease activity score — Erythrocyte sedimentation rate — AS28‐ESR));
• кількості уражених суглобів;
• патологічного ураження шкіри (встановленого за допомогою індексу площі та тяжкості псоріазу (Psoriasis Area and Severity Index — PASI)).

Метотрексат проти інших базисних препаратів (до 6 міс)

Результати трьох досліджень свідчать, що метотрексат може бути настільки ж ефективним, як і 20 мг лефлуноміду перорально, і може бути ефективнішим, ніж циклоспорин А у дозі 3–5 мг/кг маси тіла перорально щодня (докази дуже низької якості).

Ефективність метотрексату при псоріатичному атриті

Докази низької якості свідчать про те, що пероральний прийом метотрексату в низькій дозі (15 мг або нижче) протягом 6 міс може бути ефективнішим, ніж плацебо з точки зору позитивної відповіді на лікування, покращення функціональної здатності, зменшення вираженості больового синдрому, позитивної глобальної оцінки активності захворювання пацієнта та лікаря.

Метотрексат зазвичай добре переноситься пацієнтами. Вплив метотрексату на якість життя, рентгенологічне прогресування, ентезит, дактиліт, а також його ефективність за 6 міс та більше і наслідки застосування метотрексату у вищих дозах не були адекватно вивчені в плацебо-контрольованих дослідженнях.

За винятком лефлуноміду, дані недостатні для того, щоб повідомити результати порівняння метотрексату з іншими базовими препаратами для терапії при псоріатичному артриті, включаючи біологічні хворобо-модифікуючі засоби. Метотрексат може бути таким же ефективним, як і лефлуномід, за умови застосування протягом 6 міс. Однак дані, які порівнюють метотрексат із лефлуномідом, мають дуже низьку якість, тому їх слід тлумачити та застосовувати з великою обережністю.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Wilsdon T.D., Whittle S.L., Thynne T.R.J. et al. (2019) Methotrexate for psoriatic arthritis. Cochrane Database Syst. Rev., Issue 1. Art. №: CD012722. DOI: 10.1002/14651858.CD012722.pub2.

Маргарита Марчук