Норма, предіабет чи діабет: сучасні можливості прогнозування розвитку цукрового діабету

Доповідь базувалася на таких регламентуючих документах: рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA, 2019), Clinical Practice Consensus Guidelines: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents (ISPAD, 2018), накази Міністерства охорони здоров’я України щодо цукрового діабету 1-го (№ 1021 від 29 грудня 2014 р.) і 2-го типу (№ 1118 від 21 грудня 2012 р.) та доповнення до них, результати рандомізованого дослідження, виконаного в Німеччині і присвяченого вивченню факторів ризику цукрового діабету 2-го типу (Pfützner Science & Health Institute, 2017). Виступ відбувся у форматі «запитання — відповідь».

Які лабораторні критерії свідчать про предіабет?

До лабораторних критеріїв діабету відносяться (ADA, 2019):

• глікемія натще у плазмі крові — 5,6–6,9 ммоль/л

або

• глюкозотолерантний тест через 2 год — 7,8–11,1 ммоль/л

або

• рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) — 5,9–6,4%.

Кому слід проводити лабораторне обстеження на предіабет?

Це такі категорії людей з надмірною масою тіла (індекс маси тіла — ІМТ — понад 25 кг/м²) за наявності факторів ризику (ADA, 2019):

• особи, які мають родичів 1-ї лінії, хворих на діабет;
• пацієнти з кардіоваскулярною патологією в анамнезі;
• ті, що мають артеріальну гіпертензію (>140/90 мм рт. ст. або ліковану);
• з рівнем холестерину ліпопротеїнів високої щільності <0,9 ммоль/л та/або тригліцеридів >2,82 ммоль/л;
• хворі з синдромом полікістозних яєчників, гіподинамією, проявами інсулінорезистентності (тяжке ожиріння, acanthosis nigricans).

Календар лабораторного обстеження на діабет: як часто слід його проводити?

• Пацієнти з предіабетом повинні обстежуватися щорічно, перевіряти, чи не став діабет клінічно значущим.
• Жінки, в яких виявляли гестаційний цукровий діабет, — 1 раз на 3 роки протягом усього життя.
• Починати скринінг на предіабет потрібно з віку 45 років.
• При нормальних результатах обстеження повторюють кожні 3 роки, у разі появи нових факторів ризику — частіше.

Як можна швидко дізнатися, чи відноситься пацієнт до групи ризику?

Існують спеціальні анкети-опитувальники, відповідь на які потребує лише кількох хвилин. Наприклад, встановити, чи відноситься пацієнт до групи ризику щодо цукрового діабету 2-го типу, можна за допомогою 7 запитань, що містяться в рекомендаціях ADA (2019):

1. Ваш вік:

• до 40 років — 0 балів;
• 40–49 років — 1 бал;
• 50–59 років — 2 бали;
• ≥60 років — 3 бали.

2. Стать (чоловіча — 1 бал, жіноча — 0 балів).

3. Якщо ви жінка, чи мали ви коли-небудь гестаційний діабет? (Так — 1 бал, ні — 0 балів).

4. Чи мали/маєте ви родичів першої лінії (мати, батько, сестра чи брат) з цукровим діабетом? (Так — 1 бал, ні — 0 балів).

5. Чи виявляли у вас коли-небудь підвищений артеріальний тиск? (Так — 1 бал, ні — 0 балів).

6. Чи достатньо ви фізично активні? (Так — 1 бал, ні — 0 балів).

7. Маса тіла.

Сума балів ≥5 вказує на те, що пацієнт у групі ризику стосовно цукрового діабету.

Що нового з’явилося для предикції розвитку інсулінорезистентності при цукровому діабеті 2-го типу?

Європейці активно досліджують нові лабораторні маркери цукрового діабету. У Німеччині протоколами до рутинної практики включене визначення рівня проінсуліну. Підвищений рівень проінсуліну є предиктором розвитку цукрового діабету 2-го типу й макросудинних ускладнень, сигналізує про те, що потрібно розпочинати модифікацію способу життя. Від моменту визначення підвищеної концентрації проінсуліну до появи діабету 2-го типу або ускладнень минає у середньому 2–7 років.

Референтні значення проінсуліну натще — 0,5–6,1 пмоль/л.

Слід зауважити, що це дослідження доступне в Україні.

Якою має бути тактика, якщо рівень проінсуліну підвищений?

Потрібно провести глюкозотолерантний тест. Якщо показник у межах норми, достатньо змінити спосіб життя та щотижня визначати рівень глюкози до та після їжі (щоб вчасно зафіксувати початок цукрового діабету).

Якщо ж за даними глюкозотолерантного тесту виявлено цукровий діабет 2-го типу, слід застосовувати препарат із нейтральною дією на рівень проінсуліну (метформін), препарати-протектори функції β-клітин (агоністи глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1), інгібітори дипептидилпептидази (ДПП-4), інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2), піоглітазон, інсулін. Та, навпаки, запобігати застосуванню препаратів сульфонілсечовини, глінідів.

Про ефективність проведених заходів свідчить зниження рівня проінсуліну. Німецькі вчені виявили, якщо ліки правильно застосовують, то рівень проінсуліну має знижуватися. Також усім особам із підвищеним рівнем проінсуліну рекомендується оцінити судинний статус.

У чому переваги проінсуліну як лабораторного маркера?

Відомо, що рівень глюкози у крові характеризується варіабельністю, а показник глікованого гемоглобіну може змінюватися на фоні застосування ліків (гідрохлортіазиду, індапаміду, пропранололу та ін.) і захворювань (гемолітичної, серповидної анемії, ферменто- й гемоглобінопатії).

Водночас проінсулін є стабільним, достовірним та індивідуальним маркером інсулінорезистентності; про це свідчить підвищення його рівня.

Яким методом можна визначити проінсулін?

Методом твердофазного імуноферментного аналізу.

Які лабораторні маркери є предикторами виникнення цукрового діабету 1-го типу?

Антидіабетичні антитіла.

Коли потрібно оцінювати рівень антидіабетичних антитіл?

Це дослідження рекомендується людям, які мають родичів першої лінії з цукровим діабетом 1-го типу. При підвищенні ≥2 антитіл у 70% цукровий діабет виникає у перші 10 років, у 84% — у перші 15 років. Цю когорту осіб слід поінформувати про необхідність постійного моніторингу, навчити самоконтролю, мотивувати зменшити масу тіла.

Які антитіла визначають?

Оцінюють аутоантитіла до:

• глютамінокислої декарбоксилази (GADA);
• тирозинфосфатази (ІА-2);
• транспортера цинку 8 — ZnT8Ab (схвалені FDA як ранній, перший тест для диференційної діагностики цукрового діабету 1-го типу від інших типів хвороби);
• острівцевого апарату підшлункової залози (ІСА);
• інсуліну.

Як можна підвищити точність лабораторної діагностики?

Існує опція дослідження антитіл у комплексі — глутамінокислої декарбоксилази (GADA), тирозинфосфатази (ІА-2) і транспортера цинку 8 (ZnT8). Це дозволяє виявити фенотип осіб із більш раннім дебютом цукрового діабету і більш вираженою інсуліновою недостатністю.

Також можна визначати дві фракції у одному лабораторному дослідженні — аутоантитіла до транспортера ZnT8 та аутоантитіла до С-кінцевого домена ZnT8. Це зводить ризик помилки при лабораторному визначенні практично до нуля.

Отримали результат із лабораторії, але сумніви залишилися. Що далі?

Якщо лікар не може прийняти остаточного рішення, можна повторно визначити основні показники, які цікавлять, в тому ж самому зразку крові. Це нові рекомендації ADA 2019 р., наведені в розділі «Лабораторні критерії діагностики цукрового діабету».

Допомагає така послуга, як «зберігання резерву біоматеріалу». У деяких українських лабораторіях зразки крові зберігаються протягом місяця.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ольга Радучич,
фото Сергія Бека