Кишечные стенты: альтернатива хирургическому лечению острой кишечной непроходимости

Актуальность

Колоректальный рак является одним из пяти самых распространенных видов рака в мире. При этом хирургическое вмешательство остается основным методом лечения пациентов с этим заболеванием. Достигнутые значительные успехи в повышении качества лечения больных колоректальным раком связаны прежде всего с внедрением в клиническую практику инновационных технологий, которые способствовали существенному увеличению числа радикальных вмешательств. Это обусловило улучшение выживаемости, несмотря на высокий уровень заболеваемости и смертности. Одним из серьезных осложняющих моментов, препятствующих более широкому внедрению современных технологий, является острая кишечная непроходимость. Она может сопровождать колоректальный рак с частотой 8–29%. При этом уровень общей смертности и отдаленной выживаемости составляет 30–40 и 7–15% соответственно. Острая кишечная непроходимость не позволяет у этих пациентов достичь хороших результатов лечения, что значительно снижает ближайшую и отдаленную послеоперационную выживаемость.

Операция Гартмана — наиболее подходящий вариант хирургического вмешательства при осложненном колоректальном раке. Сопровождаясь минимальным количеством осложнений, данная методика позволяет во многом решить проблему лечения больных колоректальным раком со сложным течением .

Эндоскопическое лечение с применением кишечных стентов может рассматриваться как альтернативный метод вмешательства у пациентов высокого хирургического риска либо как этап при оказании помощи у пациентов в ургентной ситуации с последующим плановым хирургическим вмешательством. На сегодня данная методика прочно вошла в практику ургентной хирургии и может рассматриваться как метод выбора для устранения острой колоректальной обструкции, будь то паллиативная операция или этап на пути радикального хирургического лечения.

В представленном исследовании авторы провели всестороннюю оценку клинической эффективности и безопасности, а также частоты осложнений в ургентной практике при эндоскопическом размещении кишечных стентов у пациентов с острой механической кишечной непроходимостью на фоне колоректального рака. Исследование выполнено под руководством доктора Савас Байрак (Savas Bayrak, Department of General Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey), Стамбул, Турция. Работа опубликована в журнале «Видеохирургия и другие мини-инвазивные методы» («Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques») в 2019 г.

Материал, методы исследования и полученные результаты

За период 2010–2015 гг. выполнено стентирование кишечника у 23 пациентов при кишечной непроходимости на фоне первичного колоректального рака либо стеноза анастомоза после первичного рака толстого кишечника — 13 (56,5%), рака прямой кишки — 5 (21,7%), стриктуры анастомоза — 5 (21,7%) случаев. Средний возраст пациентов составил 69,5±13,5 года. Средняя длина стента составила 90±28,2 мм. Преддилатация места сужения выполнена у 6 (26,08%) пациентов. Показанием к стентированию были: отсутствие перистальтики кишечника в течение суток, рвота фекалиями, чрезмерная дилатация петель толстого кишечника по данным рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Саморасширяющиеся кишечные стенты с покрытием и без него размещали в просвете толстой кишки в области обструкции под рентгенологическим контролем с помощью колоноскопа. Визуализацию протяженности проксимального стенотического сужения и его диаметра осуществляли за счет контрастирования пораженной области введением водорастворимого контраста и рентгеновского контроля. Для снижения риска развития инфекционных осложнений антибиотикопрофилактику проводили  комбинацией цефуроксима и метронидазола или ампициллина в сочетании с сульбактамом.

Клинический успех достигнут у 96,5% пациентов. Перфорация кишки во время процедуры развилась у 2 пациентов (8,69%). При этом общая и трехлетняя выживаемость достигла 34,8 и 21,7% соответственно. Низкая общая и трехлетняя выживаемость по сравнению с имеющимися данными, полученными в других исследованиях, составляющая 52,4 и 33,6% (Gibor U. et al., 2017), обусловлена большим количеством случаев рака IV стадии. В представленном исследовании его частота составила 60,9% против 24% (Gibor U. et al., 2017).

Выводы

Острая механическая толстокишечная непроходимость по-прежнему является грозным осложнением у пациентов с колоректальным раком, сопровождаясь высокой непосредственной летальностью и низкой выживаемостью при традиционном хирургическом лечении.

Применение кишечных стентов может стать существенной альтернативой традиционному хирургическому лечению, способствующей значительному снижению непосредственной летальности с перспективой лучшей трехлетней выживаемости даже в ситуации запущенных форм рака.

• Bayrak S., Tatar C., Kinaci E. et al. (2019) Stent experiences in emergency conditions in acute mechanical intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Videosurgery Miniinv., 14 (1): 46–51.
• Gibor U., Perry Z., Tirosh D. et al. (2017) Comparison of the long-term oncological outcomes of stent as a bridge to surgery and surgery alone in malignant colonic obstruction. Isr. Med. Assoc. J., 19: 736–740.

Александр Осадчий