Реабилитация при рассеянном склерозе: методы с подтвержденной эффективностью

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз — аутоиммунное воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое является основной причиной хронической неврологической инвалидизации у людей молодого и среднего возраста (18–50 лет). Рассеянный склероз поражает приблизительно 1,3 млн человек во всем мире, при этом средняя оценка глобальной заболеваемости составляет 2,5 на 100 000 (от 1,1 до 4,0). Глобальный показатель распространенности рассеянного склероза оценивается в 30 (в диапазоне от 5 до 80) на 100 000 человек с преобладанием женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 3:1).

Клиническая картина рассеянного склероза

Рассеянный склероз влияет на мышечную силу, чувствительность, координацию, зрительные и когнитивные функции. Факторами, связанными с худшим прогнозом, являются: более ранний возраст дебюта, прогрессирующее течение заболевания, множественные симптомы, пирамидальная или мозжечковая недостаточность, а также короткий интервал между дебютом и первым рецидивом.

Рассеянный склероз имеет различные формы на основании клинического течения, такие как:

• рецидивирующе-ремиттирующая (80% всех случаев заболевания) — характеризуется волнообразным течением с четко выделяющимися периодами обострений, после которых следует полное или частичное восстановление функций организма;
• вторично-прогрессирующая (5%) — характеризуется нарастанием выраженности проявлений с каждым обострением, могут присутствовать легкие симптомы в период ремиссии;
• первично-прогрессирующая (15%) — характеризуется неуклонным нарастанием симптоматики от начала заболевания с редкими эпизодами стабилизации состояния и незначительными периодами улучшения;
• прогрессирующе-рецидивирующая (5%) — характеризуется неуклонным нарастанием от начала заболевания с редкими эпизодами стабилизации и незначительными периодами улучшения.

Необходимость подбора реабилитационных мероприятий

Медицинская реабилитация — это комплекс мер, которые помогают людям с ограниченными возможностями достигать и поддерживать оптимальное физическое, сенсорное, интеллектуальное, психологическое и социальное функционирование при взаимодействии с окружающей средой.

В последние годы проведенные реабилитационные вмешательства предоставили все больше доказательств улучшения результатов лечения пациентов с рассеянным склерозом. В частности, методы физиотерапии, физические упражнения улучшают мышечную силу, функциональные возможности (в том числе кардиореспираторные), когнитивные функции, гемодинамическую активность, нейробиологические процессы, которые могут способствовать нейропротекции и нейропластичности.

Рассеянный склероз требует многопрофильного подхода к терапии, который включает комплексные реабилитационные вмешательства. Целью проведенного Кокрейновского обзора клинических исследований являлось предоставление фактических данных об эффективности и безопасности реабилитационных вмешательств для людей с рассеянным склерозом.

Исследователи из штата Виктория (Австралия) провели поиск в Кокрейновской базе данных систематических обзоров до декабря 2017 г. включительно. В результате найдено 15 опубликованных обзоров (10 396 участников), оценивающих различные вмешательства, используемые в настоящее время для реабилитации пациентов с рассеянным склерозом. Результаты были опубликованы 14 января 2019 г.

Междисциплинарная реабилитация (10 исследований, 954 участника)

Оценивали различные типы междисциплинарной реабилитации при рассеянном склерозе, определяемые как любая скоординированная программа, осуществляемая в двух или более направлениях (трудотерапия, физиотерапия, упражнения, протезирование и ортопедия, речевая и языковая терапия, диета и уход), под руководством специализированной команды медицинских работников.

Авторы сообщили об убедительных доказательствах эффективности многопрофильной реабилитации в стационаре (3 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), N=217) в аспекте достижения краткосрочного улучшения активности и снижения степени инвалидизации.

Получены убедительные доказательства улучшения показателей:

• шкалы функциональной независимости (Functional Independence Measure — FIM);
• индекса Бартела;
• уровня активности (Лондонская шкала гандикапа; London Handicap Scale — LHS);
• профиля деятельности человека (Human Activities Profile — HAP);
• шкалы неврологической инвалидности (Guy’s Neurological Disability Scale — GNDS);
• самообслуживания и контроля сфинктеров (шкала функциональной независимости; Functional Independence Measure — FIM);
• мобильности и передвижения (только для пользователей инвалидных колясок; Amended Motor Club Assessment — AMCA).

В 1 РКИ оценивали индивидуализированную, междисциплинарную программу реабилитации, предоставленную в стационарных условиях, по сравнению с амбулаторными условиями (N=84 участника). Выявлены ограниченные доказательства положительных краткосрочных результатов относительно активности (шкала статуса недееспособности (Incapacity Status Scale — ISS) в обеих группах.

В 4 РКИ оценивали эффективность амбулаторной междисциплинарной реабилитации в сравнении с контролем (N=351) и обнаружили ограниченные доказательства преимущества амбулаторной помощи в аспекте улучшения показателей расширенной шкалы оценки состояния инвалидности (Expanded Disability Status Score — EDSS), шкалы функциональной независимости (FIM), эмоционального состояния и социальной функции.

Лечебная физкультура

Для оценки эффективности и безопасности лечебной физкультуры для уменьшения слабости при рассеянном склерозе авторы изучили 45 РКИ (N=2250), в которых оценивалось 69 различных видов лечебной физкультуры, например упражнения на выносливость (23 исследования), тренировка мышечной силы (9 исследований), йога (17 исследований) и др.

Авторы обзора сообщили о значительном влиянии физических упражнений на мышечную силу по сравнению с контролем (p<0,01). Во всех исследованиях физические упражнения, по-видимому, не были связаны со значительным риском рецидива рассеянного склероза или нежелательными явлениями.

В исследовании эффективности лечебной физкультуры для повседневной жизни (9 РКИ, 260 участников) предоставлены убедительные доказательства того, что реабилитация на основе физических упражнений увеличивает мышечную силу, повышает толерантность к физической нагрузке и активность; умеренные доказательства свидетельствуют об улучшении эмоционального состояния и снижении субъективного ощущения усталости. Авторы пришли к выводу, что лечебная физкультура может быть полезна для людей с рассеянным склерозом, у которых не наблюдается обострения.

Гипербарическая оксигенация

Начальный курс гипербарической оксигенации состоял из 20 сеансов лечения в течение 4 нед; доза кислорода варьировала. В группе гипербарической оксигенации отмечалось некоторое улучшение среднего балла по шкале EDSS через 12 мес по сравнению с плацебо (среднее снижение по шкале EDSS составило –0,85 балла, 2 исследования, p=0,0001).

В 7 исследованиях не обнаружено признаков общего лечебного эффекта. Общие выводы свидетельствуют о том, что не выявлено весомых доказательств, подтверждающих положительный эффект гипербарической оксигенации.

Вибрация всего тела

В 4 РКИ с участием 64 человек проводилась вибрация всего тела (диапазон частоты от 2 до 26 Гц) с разными типами вибрационной платформы (вращающаяся платформа, платформа, которая генерирует вертикальные синусоидальные смещения и др.).

Авторы обнаружили доказательства низкого качества относительно того, что вибрация всего тела может улучшить функциональные результаты (баланс тела, походка, мышечная сила) и качество жизни по сравнению с другими активными физиотерапевтическими или пассивными вмешательствами.

Трудотерапия

В 3 исследованиях (274 участника) оценили эффективность трудотерапии в отношении функциональных результатов, социальной активности и качества жизни. Авторы обзора обнаружили неубедительные доказательства эффективности трудотерапии.

Когнитивные и нейропсихологические вмешательства

В 20 РКИ (986 участников) оценивали влияние нейропсихологической и когнитивной реабилитации на умственные способности и эмоциональное благополучие. Авторы обзора сообщили, что когнитивная тренировка увеличила объем памяти (p=0,002) и рабочую память (p=0,006).

Когнитивная тренировка в сочетании с другими методами нейропсихологической реабилитации также улучшила внимание (p=0,03) и кратковременную вербальную память (p=0,008). Не выявлено улучшения эмоциональной сферы.

Авторы обзора пришли к выводу, что имеются доказательства низкого качества, свидетельствующие о том, что нейропсихологическая реабилитация улучшила когнитивные функции (объем памяти, внимание), но не в отношении эмоциональной функции.

В 16 РКИ (1006 участников) оценили эффективность психологических вмешательств, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Оказалось, что КПТ полезна при лечении депрессии и помогает людям адаптироваться к рассеянному склерозу.

Пищевые биологически активные добавки

В 6 РКИ (794 участника) оценивали различные формы полиненасыщенных жирных кислот, которые применяли в течение 12–30 мес, включая омега-6 и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, линолевую кислоту. Авторы обзора сообщили, что полиненасыщенные жирные кислоты не оказали существенного влияния на клинические исходы рассеянного склероза (прогрессирование заболевания). Точно так же они установили, что омега-6 жирные кислоты и линолевая кислота не оказывали никакого благотворного влияния. Данные о безопасности неубедительны.

Авторы обнаружили только 1 РКИ, в котором у 25 пациентов применяли высокие дозы витамина D в течение 40 нед, результаты сравнивали с группой контроля (N=24). Участники получали 40 000 МЕ/сут на протяжении 28 нед для быстрого повышения уровня 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови, а затем — 10 000 МЕ/сут в течение 12 нед. Контрольная группа получала регулярную дозу (4000 МЕ/сут) витамина D.

Выявлено ограниченное количество доказательств того, что повышение дозы витамина D может снизить частоту рецидивов, показатели инвалидности и пролиферацию Т-клеток. Прием витамина D был безопасным.

Профессиональная реабилитация

Авторы выявили только 2 исследования низкого качества (80 участников). Доказательства были неубедительными относительно эффективности программ профессиональной реабилитации (по сравнению с альтернативными программами или обычным уходом) в аспекте конкурентоспособности, показателей повторного трудоустройства, изменения трудоспособности.

Медицинское информирование

Авторы обнаружили 10 РКИ (1314 участников), в которых анализировали эффективность предоставления информации по конкретному заболеванию (информационные листовки, буклеты, руководства, образовательные программы, лекции, веб-сайты или другие информационные ресурсы).

Авторы пришли к выводу, что предоставление информации относительно рассеянного склероза, по-видимому, увеличивает информированность и в меньшей степени улучшает качество жизни и принятие решений.

Менеджмент спастичности

Авторы включили 9 РКИ с 341 участником, в которых оценили широкий спектр нефармакологических вмешательств для терапии спастичности при рассеянном склерозе: программы физической активности (такие как физиотерапия, программы физических упражнений, спортивное скалолазание), транскраниальная магнитная стимуляция (прерывистое возбуждение тета-всплеска), повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, электромагнитная терапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов и вибрация всего тела. Авторы сообщили о низком качестве доказательств того, что программы физической активности, используемые отдельно или в сочетании с другими вмешательствами (фармакологическими или нефармакологическими), могут повлиять на спастичность при рассеянном склерозе.

Итоги проведенного обзора

Рассеянный склероз часто сопровождается множественными дефицитами (двигательными, сенсорными, когнитивными, поведенческими и коммуникационными), которые требуют специализированной, скоординированной, долгосрочной, междисциплинарной реабилитационной помощи.

Данные, представленные в этом обзоре, подтверждают стратегию, которая рекомендует различные подходы к реабилитации. Тип и условия реабилитационной терапии должны быть индивидуализированы, исходя из конкретных потребностей пациента.

Физические упражнения улучшают функциональные результаты (подвижность, мышечная сила, аэробные способности) и качество жизни, а также снижают мышечную усталость, о которой сообщают пациенты.

Комплексный междисциплинарный реабилитационный подход показал долгосрочные выгоды в отношении краткосрочного улучшения активности и снижения степени инвалидизации.

Крайне важным аспектом является предоставление информации для повышения знаний пациентов относительно рассеянного склероза.

Amatya B., Khan F., Galea M. (2019) Rehabilitation for people with multiple sclerosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst. Rev. 1: CD012732.

Маргарита Марчук