Антигипергликемическая терапия при остром коронарном синдроме

Коморбидность сахарного диабета: какой препарат выбрать?

Люди с сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями подвержены повышенному риску развития сосудистых катастроф и смертности, а также страдают от полипрагмазии. Хотя несколько новых антигипергликемических препаратов не продемонстрировали побочного влияния на сердечно-сосудистую систему, подавляющее большинство людей с компенсированным сахарным диабетом принимают старые пероральные препараты (например метформин, производные сульфонилмочевины), для которых не проводились конкретные исследования относительно определения влияния на скомпрометированную сердечно-сосудистую систему.

Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association) рекомендует индивидуальный подход при выборе терапевтической тактики для пациентов с сахарным диабетом, который учитывает предпочтения пациентов, сопутствующие заболевания и осложнения заболевания. Однако взаимосвязь между эффективностью лечения, безопасностью и сопутствующими патологиями не рассматривается в доступных исследованиях.

Цель исследования

Соответственно, целью данного исследования стала оценка связи между производными сульфонилмочевины, другими антигипергликемическими препаратами, отсутствием терапии сахарного диабета и смертностью у лиц с ишемической болезнью сердца и компенсированным сахарным диабетом. Определение влияния наиболее часто применяемых пероральных препаратов для менеджмента сахарного диабета на краткосрочные клинические исходы у лиц с ишемической болезнью сердца может помочь оптимизировать противодиабетическую терапию во время инфаркта миокарда или чрескожного коронарного вмешательства у лиц с высоким риском смертности.

Материалы и методы

Исследователи из США использовали данные Программы клинических оценок, отчетности и отслеживания (Clinical Assessment, Reporting, and Tracking Program — CART) ветеранов США, перенесших катетеризацию сердца с 2005 г. Авторы выбирали пациентов с компенсированным сахарным диабетом 2-го типа, для которых допустима гибкость в выборе противодиабетических лекарственных средств и которые могут столкнуться с реальным риском побочных явлений. Результаты исследования были опубликованы 15 июня 2018 г. в журнале «BMJ Open Diabetes Research & Care».

Компенсированный сахарный диабет 2-го типа был определен как уровень гликированного гемоглобина ≤58 ммоль/моль (7,5%) в течение 6 мес до чрескожного коронарного вмешательства по поводу острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда с либо без элевации сегмента ST, нестабильная стенокардия) или обструктивной коронарной патологии по результатам ангиографии. Обструктивная ишемическая болезнь сердца была определена как любой стеноз ≥50% левой главной коронарной артерии и/или ≥70% любой другой коронарной артерии.

Результаты

Из 5352 участников 860 (16%) принимали производные сульфонилмочевины, 1889 (35%) другие антигипергликемические препараты, 2603 (49%) не использовали медикаментозную коррекцию уровня глюкозы в крови.

Среди тех, кто принимал другие сахароснижающие препараты, 95% применяли метформин, 3% — пиоглитазон или росиглитазон и <1% — другие лекарства.

Среди тех, кто принимал производные сульфонилмочевины, 69,2% принимали глипизид, 30,2% — глибенкламид и 0,6% — глимепирид.

Люди, которые принимали другие антигипергликемические лекарственные средства, с меньшей вероятностью имели застойную сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек или потребность в диализе по сравнению с лицами, не принимавшими противодиабетическую терапию или принимающими производные сульфонилмочевины.

Нестандартизированные 2-летние показатели смертности составили 6,6% в категории без лекарств, 5,2% — в группе других антигипергликемических препаратов, 11,9% — в когорте производных сульфонилмочевины (р<0,0001).

В группе участников, принимающих производные сульфонилмочевины, показатели смертности незначительно отличались между теми, кто принимал глибенкламид и другие производные сульфонилмочевины (8,8 и 13,1% соответственно; р=0,07).

Стандартизированные 2-летние показатели смертности составляли 5,9% в категории без лекарственных средств, 6,5% в группе других антигипергликемических препаратов и 9,7% — в группе производных сульфонилмочевины (р<0,0001).

Стандартизированные 2-летние показатели смертности после исключения лиц с хронической болезнью почек и требующих диализ составили 4,7% в категории без лекарственных средств, 5,5% — в группе других антигипергликемических препаратов и 8,4% — в когорте производных сульфонилмочевины.

Повышают ли производные сульфонилмочевины смертность у пациентов с ишемической болезнью сердца?

В этом исследовании выявлено, что применение производных сульфонилмочевины связано с повышением показателя 2-летней смертности у людей с компенсированным сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца по сравнению с другими пероральными антигипергликемическими лекарственными средствами или отсутствием лечения. В полностью стандартизированном анализе выживаемости различия в смертности между пациентами, принимающими производные сульфонилмочевины и другие препараты, не достигли статистической значимости; следовательно, различия смертности по категориям лекарственных средств можно объяснить факторами риска смертности.

Тем не менее результаты исследования подтверждают необходимость осторожно назначать производные сульфонилмочевины людям с компенсированным сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца по двум причинам.

Во-первых, в анализе чувствительности, исключая лиц с хронической болезнью почек и диализом, разница смертности между группой производных сульфонилмочевины и группой, принимающей другие антигипергликемические препараты, была статистически значимой.

Во-вторых, специализированная оценка связи между использованием производных сульфонилмочевины и смертностью по сравнению с применением других препаратов была значительной — на 38% выше, хотя результат не был статистически значимым из-за широких доверительных интервалов.

С учетом 2-летней смертности результаты демонстрируют, что активная оптимизация терапии сахарного диабета во время сердечно-сосудистой катастрофы может повлиять на краткосрочные клинические исходы даже после достижения целей гликемического контроля на основе показателей гликированного гемоглобина в крови.

• Raghavan S., Liu W.G., Saxon D.R. et al. (2018) Oral diabetes medication monotherapy and short-term mortality in individuals with type 2 diabetes and coronary artery disease. BMJ Open Diabetes Res. Care, 6(1): e000516. doi: 10.1136/bmjdrc-2018-000516.

Маргарита Марчук