Приступ бронхиальной астмы: обосновано ли внутримышечное введение кортикостероидов?

Традиционные подходы при менеджменте бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое возникает как у детей, так и у взрослых. По оценкам, 300 млн человек во всем мире болеют бронхиальной астмой. Приступ этого заболевания возникает в результате сужения дыхательных путей из-за воспаления, характеризуется возникновением дистальных хрипов, кашля и затрудненного дыхания. Люди, испытывающие приступ бронхиальной астмы, часто обращаются за неотложной помощью.

Для большинства пациентов с приступом бронхиальной астмы эффективными являются системные глюкокортикостероиды, антихолинергические препараты и бета-адреномиметики. Тем не менее примерно у 10–31% пациентов развивается рецидив в течение следующих 4 нед.

Ранее сообщалось о значительном улучшении состояния пациентов с приступом бронхиальной астмы после внутримышечной инъекции глюкокортикостероидов или их пероральном приеме в течение последующих 3–8 дней амбулаторно. В современных руководствах рекомендуется применение системных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме во всех случаях, кроме самых легких проявлений этого заболевания, в целях уменьшения вероятности рецидива.

Разовая доза внутримышечных глюкокортикостероидов характеризуется более длительным действием с меньшим количеством побочных эффектов, связанных с тошнотой и рвотой, по сравнению с пероральными формами; однако существуют побочные эффекты, связанные с инъекционным путем введения (болезненность, припухлость, локальные инфекционные осложнения).

Наиболее эффективные способы применения глюкокортикостероидов

В настоящее время неясно, какой путь введения глюкокортикостероидов более эффективен для оказания экстренной помощи и профилактики повторных приступов.

В связи с этим канадские ученые провели систематический обзор с целью изучения эффективности и безопасности разовой дозы внутримышечного введения глюкокортикостероидов по сравнению с коротким курсом перорального приема глюкокортикостероидов при лечении пациентов с приступом бронхиальной астмы. Результаты этой работы были опубликованы 2 июня 2018 г.

Авторы данного обзора включили 9 исследований, в которых сравнивали эффективность внутримышечных инъекций дексаметазона, метилпреднизолона, бетаметазона или триамцинолона (средняя эквивалентная метилпреднизолону доза составляла 78 мг в диапазоне от 40 до 120 мг) по сравнению с таблетированной формой преднизолона, метилпреднизолона или дексаметазона (средняя эквивалентная метилпреднизолону доза составляла 116 мг в диапазоне от 58,8 до 280 мг) у пациентов с бронхиальной астмой. В исследованиях приняли участие в общей сложности 804 пациента педиатрического и терапевтического профиля.

Результаты

Рецидив приступа БА

Не выявлено различий в количестве пациентов с рецидивом между участниками, получавшими глюкокортикостероиды внутримышечно и per os (9 исследований, 804 участника).

Анализ подгрупп

Анализ подгруппы, сравнивающий эффективность глюкокортикостероидов внутримышечно и per os для уменьшения рецидивов у детей (4 исследования, 245 участников) или у взрослых (5 исследований, 559 участников) не выявил различий в подгруппах (p=0,71).

Кроме того, не отмечено различий в подгруппах по оценке рецидивов в течение 10 дней (7 исследований, 742 участника) или более 10 дней после выписки (5 исследований, 556 участников) (p=0,22).

Не выявлено различий рецидива в подгруппах (p=0,35) между участниками с легкой/средней (4 исследования, 539 участников) и тяжелой степенью обострений (1 исследование, 18 участников).

Побочные эффекты

В целом метаанализ не выявил различий относительно побочных эффектов (5 исследований, 404 участника). В частности, не обнаружено разницы в частоте тошноты и рвоты среди участников, получавших глюкокортикостероиды внутримышечно либо перорально (3 исследования, 320 участников).

Однако неточность оценки не позволила выявить разницу в возникновении боли (2 исследования, 181 участник), отека (2 исследования, 180 участников) или покраснения (2 исследования, 175 участников) между участниками, получающими внутримышечные глюкокортикостероиды или плацебо.

Функция легких

Не выявлено различий в пиковой скорости выдоха между участниками, получавшими кортикостероиды внутримышечно и per os (4 исследования, 272 участника). Только в одном исследовании учитывали отношение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — индекс Тиффно: не установлено каких-либо значительных различий между участниками, получавшими кортикостероиды внутримышечно и per os (1 исследование, 36 участников).

Субъективная оценка симптомов

На 21-й день после выписки субъективная оценка симптомов участниками, получавшими кортикостероиды внутримышечно и per os, была одинаковой относительно: одышки, хрипов, ограничения активности и нарушения сна.

Потребность в бета-адреномиметиках

Не зафиксировано различий в использовании бета-адреномиметиков через 24 ч после приступа бронхиальной астмы среди участников, получавших глюкокортикостероиды либо внутримышечно, либо перорально (2 исследования, 48 участников).

Влияет ли путь введения на эффективность?

В целом этот обзор не смог выявить статистически значимых различий в количестве рецидивов среди участников, получавших внутримышечные и пероральные глюкокортикостероиды. Кроме того, не отмечено различий в подгруппах между детьми и взрослыми, пациентами с рецидивами в течение 10 или более дней, участниками с обострением легкой/средней и тяжелой степени. В аспекте других важных клинических исходов риск побочных эффектов среди участников, получавших внутримышечные глюкокортикостероиды, варьировался от 36 до 7%. Ни один из путей введения глюкокортикостероидов не продемонстрировал превосходства в отношении показателей легочной функции, стойкости симптомов или потребности в бета-адреномиметиках после приступа бронхиальной астмы.

Практические рекомендации

При сходном риске рецидива решение о предоставлении пациентам внутримышечных или пероральных глюкокортикостероидов после приступа бронхиальной астмы, вероятно, будет включать другие соображения, такие как предпочтения пациента, вкусовые качества, социально-экономические условия, риск побочных эффектов, мнение клинициста и приверженность пациента лечению. Для пациентов, которые могут испытывать трудности из-за перорального приема глюкокортикостероидов, или пациентов, которые ранее испытывали тошноту или рвоту из-за кортикостероидов per os, внутримышечное введение глюкокортикостероидов, по-видимому, является эффективной альтернативой.

• Kirkland S.W., Cross E., Campbell S. et al. (2018) Intramuscular versus oral corticosteroids to reduce relapses following discharge from the emergency department for acute asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 6: CD012629. doi: 10.1002/14651858.

Маргарита Марчук