Анализ некоторых основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе научно-доказательной практики

19 червня 2011
1542
Резюме

В статье приведен анализ основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе научно-доказательной практики (еvidence-based practice). Рекомендации, основанные на результатах работы, подтверждают важность и необходимость дальнейшего развития и совершенствования медицинской реабилитации в Украине.

Введение

Медицинская реабилитация становится все более важной и востребованной отраслью современной медицины.

Реабилитация — это комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма, повышение качества жизни, социальной реадап­тации пациента и нейтрализации факторов риска заболевания.

Особенно важна и показательна роль реабилитации пациентов с церебральной и сердечно-сосудистой патологией, занимающих первое место в структуре заболеваемости населения Украины и обусловливающих 63% всех летальных исходов и ⅓ случаев инвалидности (Зозуля І.С. та співавт., 2006).

Вопросами реабилитации больных с инсультами занимались многие отечественные врачи и исследователи (Пелех Л.Е., 1979; Козявкін В.І., Волошин Б.Д., 2004; Зозуля І.С. та співавт., 2006; Самосюк И.З. и соавт. (ред.), 2010). Несмотря на их значительный вклад в развитие и пропаганду реабилитации в Украине, она еще не получила должного признания и места в ряду других медицинских дисциплин по сравнению со многими странами Европы, а также Канадой и США.

Подготовка специалистов и разработка эффективных стандартов — одна из актуальных задач медицинской реабилитации в Украине (Самосюк И.З. и соавт. (ред.), 2010).

В последние годы в развитии медицины и системы здравоохранения в целом значительно возросла роль научно-доказательной практики (НДП) (еvidence-based practice), которая стала «мантрой», основной доктриной современной медицины.

Цель НДП — улучшить результаты диагностики и лечения, а также снизить финансовые затраты, что во многих случаях диктуется и требуется страховыми медицинскими компаниями. Evidence-based practice предполагает и рекомендует основывать лечение больных на базе данных стандартов, полученных в результате наиболее достоверных, качественных научных и экспериментальных исследований, подтверждающих наиболее эффективный подход, способ и метод лечения.

В рейтинге этих исследований первое место занимает системный обзор рандомизированных, двойных слепых и плацебо-контролируемых испытаний. Последние места занимают: информация, полученная от больных, описание отдельных клиничес­ких случаев и мнение экспертов (из-за значительного плацебо-эффекта).

Использование НДП в медицинской реабилитации помогает реализовать результаты научных исследований и воплотить их в практику с целью улучшения и оптимизации организации, обслуживания и лечения больных.

Данная статья посвящена анализу некоторых основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе НДП.

Объект и методы исследования

Первым шагом в нашей работе было изучение обзора литературы по реабилитации больных с последствиями инсультов и критический анализ научно-исследовательских доказательств. С этой целью проведен обширный поиск в литературе с использованием множества баз данных (MEDLINE, EMBASE, SCI и др.) за 1970–2007 гг.

Рассматривали как проспективные, так и ретроспективные, а также экспериментальные исследования. Кроме того, включали исследования, цитированные из обзорных и избранных статей. После того, как каждое цитирование было идентифицировано посредством поиска литературы, все статьи, посвященные лечению, считали пригодными для включения в следующий этап анализа.

Два исследователя, каждый из которых не знал результатов другого, делали обзор каждой статьи независимо друг от друга. В случае различия между ними оценка, предоставленная третьим экспертом, была решающей.

Процесс обзора состоял из двух частей. Первая часть заключалась в сборе данных, относящихся к изучению методологии, идентификации измерений исходов результатов и окончательных заключений. Вторая часть включала распределение подсчета очков рейтинга качества. Инструментом, выбранным для этой цели, была шкала базы данных физиотерапии (Physiotherapy Еvidence Database — PЕDro scale), разработанная Центром доказательной физиотерапии (Centre of Evidence-Based Physiotherapy — CEBP) (Австралия) с целью получения доступа к библиографическим источникам и рефератам произвольно выбранных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и состоит из 10 пунк­тов для оценки качества испытания.

Определение уровней доверия или качества доказательств

Уровень 1а (высший или убедительный) — определения подтверждены результатом ≥2 РКИ не менее чем удовлетворительного качества по шкале PЕDro.

Уровень 1b (средний) — определения подкреплены единственным РКИ удовлетворительного качества.

Уровень 2 (ограниченный) — определения подкреплены не менее чем одним нерандомизированным контрольным испытанием, исследованием групп и т.п.

Уровень 3 (консенсус) — наличие доказательств соглашения группы экспертов относительно способа и метода лечения.

Уровень 4 (противоречивый) — разногласие между данными не менее двух РКИ или противоречивые результаты одного РКИ, заключение основано на результатах большинства исследований, если исследование с противоречивыми результатами было невысокого качества.

Результаты и их обсуждение

На основе полученных данных проведен анализ некоторых основных принципов реабилитации больных с последствиями инсультов.

1. Ранняя оценка реабилитации

К сожалению, эффективность ранней реабилитации (в первые 10 дней от начала инсульта) недостаточно изучена: получены ограниченные доказательства того, что раннее начало реабилитации непосредственно приводит к улучшенным функциональным результатам (Paolucci S. et al., 2000). Клинически преимущества раннего начала реабилитации не установлены, а с этической точки зрения такое исследование осуществить трудно. Тем не менее, данные экспериментальных исследований на животных подтверждают необходимость и эффективность ранней и интенсивной программы реабилитации (Barbay S. et al., 2001).

Рекомендация: всех больных с инсультом следует обследовать относительно их реабилитационных потребностей и возможностей в течение 2 дней с момента обращения. При необходимости продолжать наблюдение не менее 1 раза в неделю до тех пор, пока не будет принято решение в отношении показаний для реабилитации или отказ при наличии противопоказаний.

2. Специализированная междисциплинарная реабилитация

Междисциплинарная реабилитация больных с последствиями инсульта должна проводиться группой (командой) различных медицинских специалистов, которые регулярно координируют свои действия и используют свой разнообразный опыт в работе для достижения общей цели.

Получены убедительные доказательства того, что междисциплинарная реабилитация приводит к улучшенным функцио­нальным результатам по сравнению с обычным уходом, обеспечиваемым в общей медицинской палате или дома. Такие функциональные улучшения сохраняются в течение длительного времени (>1 года). Междисциплинарная реабилитация больных с с последствиями тяжелых инсультов способствует снижению смертности по сравнению с обычным уходом (Ronning O.M., Guldvog B., 1998).

Рекомендация: после установления необходимости проведения реабилитации при условии стабильности состояния пациента рекомендовано немедленное начало проведения междисциплинарной реабилитации с участием специалистов различных профилей, специализирующихся в первую очередь в реабилитации больных с последствиями инсульта.

3. Интенсивность реабилитационного лечения

Получены убедительные доказательства того, что повышение интенсивности лечения приводит к улучшению функционального состояния пациентов в более короткие сроки. Наиболее впечатляющие результаты при возрастании интенсивности реабилитационной программы демонстрируют пациенты с речевыми расстройствами (афазиями).

Доказательства того, что реабилитационные мероприятия, проведенные более интенсивно за короткий период являются эффективными по стоимости, ограничены (Kalra L., 1994).

Рекомендация: лечение больных с последствиями инсульта на начальном, стационарном этапе реабилитации должно быть оптимальным по интенсивности. Комплексная реабилитация должна включать лечебную физическую физкультуру, трудовую терапию, физиотерапию и программы по восстановлению речи продолжительностью как минимум по 2 ч 5 раз в неделю.

При необходимости в программу реабилитации можно включать дополнительные методы (психотерапию, рефлексотерапию и др.).

4. Полезность амбулаторного лечения

Получены средней силы доказательства того, что проведение реабилитации в амбулаторных условиях способствует улучшению результатов лечения по сравнению с традиционным уходом в течение короткого срока (Werner R.A., Kessler S., 1996) и противоречивые доказательства преимуществ амбулаторного реабилитационного лечения при больнице или в домашних условиях (Young J.B., Forster A., 1992; Gladman J.R., Lincoln N.B., 1994; Basket J.J. et al., 1999).

Рекомендация: неотъемлемой частью реабилитационного процесса должно быть продолжение его в амбулаторных условиях после выписки из стационара.

5. Социальная защита и эмоциональная поддержка

Получены средней силы доказательства того, что отлаженные социальные программы, особенно в сочетании с эмоциональной поддержкой родных и близких способствуют улучшению результатов реабилитации (Friedland J.F., McColl M., 1992; Glass T.A., Maddox G.L., 1992; Glass T.A. et al., 1993; Knapp P., Hewison J., 1998).

Рекомендация: социальные системы защиты, эмоциональная поддержка, советы и рекомендации должны предоставляться больным и родственникам во время и после выписки из стационара.

6. Вторичная профилактика

Инсульт сам по себе является значительным фактором риска развития последующих инсультов. Больные, перенесшие инсульт, в 5 раз чаще подвержены риску получить его вновь (Goldberg G., Berger G.G., 1988). В течение 2 лет после инсульта риск его рецидива составляет 25%, 5 лет — до 40% у выживших при первичном инсульте или ишемической атаке.

Двое из трех больных с повторным инсультом поступают в лечебное учреждение; приблизительно одно из четырех поступлений в лечебное учреждение по поводу инсульта является рецидивом.

Лечение основных предрасполагающих состояний и основных факторов риска развития инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, нарушения сердечного ритма) являются неотъемлемой частью реабилитации.

В основе профилактики инсультов — здоровый образ жизни, регулярные занятия физическими упражнениями, отказ от курения, поддержание нормальной массы тела (Logan P.A. et al., 1997).

Успешная длительная вторичная профилактика инсульта помогает сохранить восстановленные функции и снизить риск рецидива (Goldberg G., Berger G.G., 1988).

Рекомендация: вторичную профилактику инсульта следует рассматривать как неотъемлемую часть процесса реабилитации, настолько же важную, как восстановление двигательных функций и возобновление функциональных навыков.

Заключение

Анализ основополагающих принципов медицинской реабилитации больных с последствиями инсультов, представленный в данной работе, основан на строгом научно-доказательном обзоре литературы. Приведенные рекомендации предполагают необходимость придерживания и воплощения в практическую деятельность основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов. Данное исследование подтверждает важность и необходимость дальнейшего развития и совершенствования медицинской реабилитации в Украине.

Литература

  • Зозуля І.С., Боброва В.І., Зозуля А.І. (2006) Невідкладна медична допомога у разі гострої цереброваскулярної недостатності. Ваше здоров’я, 24: 14.
  • Козявкін В.І., Волошин Б.Д. (2004) Метод проф. В. Козявкіна. Система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації. Блок кінезотерапії. Міжнародна клініка відновного лікування, Труcкавець, 126 с.
  • Самосюк И.З., Козявкин В.И., Лобода М.В. (ред.) (2010) Медицинская реабилитация постинсультных больных. Здоров’я, Киев, 424 с.
  • Пелех Л.Е. (1979) Пути повышения эффективности лечебных мероприятий (сборник трудов). Москва, 100 с.
  • Barbay S., Plautz E., Friel K.M. et al. (2001) Delayed rehabilitative training following a small ischemic infarct in nonhuman primate primary motor cortex. Soc. Neurosci. Abstr., 27: 931.
  • Basket J.J., Broad J.B., Reekie G. et al. (1999) Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clin. Rehabil., 13(1): 23–33.
  • Friedland J.F., McColl M. (1992) Social support intervention after stroke: results of a randomized trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 73(6): 573–581.
  • Gladman J.R., Lincoln N.B. (1994) Follow-up of a controlled trial of domiciliary stroke rehabilitation (DOMINO Study). Age Ageing, 23(1): 9–13.
  • Glass T.A., Maddox G.L. (1992) The quality and quantity of social support: stroke recovery as psycho-social transition. Soc. Sci. Med., 34(11): 1249–1261.
  • Glass T.A., Matchar D.B., Belyea M., Feussner J.R. (1993) Impact of social support on outcome in first stroke. Stroke, 24(1): 64–70.
  • Goldberg G., Berger G.G. (1988) Secondary prevention in stroke: a primary rehabilitation concern. Arch. Phys. Med. Rehabil., 69(1): 32–40.
  • Kalra L. (1994) The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke. Stroke, 25(4): 821–825.
  • Knapp P., Hewison J. (1998) The protective effects of social support against mood disorder after stroke. Psychol. Health Med., 3: 275–283.
  • Logan P.A., Ahern J., Gladman J.R., Linkoln N.B. (1997) A randomized controlled trial of enhanced Social Service occupational therapy for stroke patients. Clin. Rehabil., 11(2): 107–113.
  • Paolucci S., Antonucci G., Grasso M.G. et al. (2000) Early versus delayed impatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 81(6): 695–700.
  • Ronning O.M., Guldvog B. (1998) Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Stroke, 29(4): 779–784.
  • Werner R.A., Kessler S. (1996) Effectiveness of an intensive outpatient rehabilitation program for postacute stroke patients. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 75(2): 114–120.
  • Young J.B., Forster A. (1992) The Bradford community stroke trial: results at six months. BMJ, 304(6834): 1085–1089.
>Аналіз деяких основоположних принципів реабілітації хворих з наслідками інсультів на основі науково-доказової практики

Р. Тізел, Ю.C. Марчук

Резюме. У статті наведено аналіз основоположних принципів реабілітації хворих з наслідками інсультів на основі науково-доказової практики (еvidence–based practice). Рекомендації, основані на результатах роботи, підтверджують важливість і необхідність подальшого розвитку і вдосконалення медичної реабілітації.

Ключові слова: медична реабілітація, інсульт, науково-доказова практика, основоположні принципи медичної реабілітації.

>Principals and standards of stroke rehabilitation based–upon an evidence-based practice

R. Tizel, Y.S. Marchuk

Summary. The recommendations presented in article were based upon an evidence-based review of stroke rehabilitation literature. They are regarded as responsive to the most basic requirements of stroke rehabilitation patients. These standards should be the expectation of stroke patients, essentially forming a stroke rehabilitation «bill of rights». These recommendations also can be useful for further developing and improving medical rehabilitation in Ukraine.

Key words: medical rehabilitation, stroke, evidence-based practice.

Адрес для переписки:
Марчук Юрий Семенович
03107, Киев, ул. Дорогожицкая, 9
НМАПО им. П.Л. Шупика
E-mail: [email protected]