Ранняя реабилитация после инсульта: не навреди!

Инсульт — глобальная проблема

Более 5 млн человек умирают от инсульта каждый год. Мы знаем, что терапия в комплексном специализированном отделении по лечению пациентов с инсультом (по сравнению с лечением в общем медицинском отделении) снижает вероятность смерти или инвалидизации на протяжении 12 мес после инсульта. Тем не менее относительно мало известно о том, какие компоненты ухода при остром инсульте могут отвечать за лучшие результаты исхода. Ранняя реабилитация (в частности ранняя мобилизация) описывается как важная особенность ухода в инсультном отделении, но имеется только ограниченная информация о том, что подразумевается под ранней реабилитацией и кто ее должен предоставлять.

Ранняя мобилизация является неотъемлемой частью ухода за пациентами с острым инсультом, особенно во многих скандинавских больницах. В других частях мира больные вынуждены соблюдать постельный режим в течение нескольких дней, прежде чем разрешается физическая активность. Существуют опасения по поводу возможности ранней мобилизации оказывать пагубное влияние на уязвимую ишемическую полутень.

Целесообразность ранней мобилизации

Биологическое обоснование ранней мобилизации базируется на трех аргументах:

• имеются доказательства того, что постельный режим замедляет выздоровление;
• некоторые из наиболее распространенных и серьезных осложнений инсульта связаны с ограничением подвижности;
• современные концепции биологического восстановления после черепно-мозговой травмы предполагают узкое окно для нейропластичности и восстановления мозга.

Однако существуют также опасения относительно потенциального вреда ранней мобилизации, особенно в первые 24 ч после начала инсульта. Эти проблемы включают гемодинамические соображения: будет ли поднятие головы человека после инсульта нарушать мозговой кровоток и церебральную перфузию. В качестве альтернативы (в случае внутримозгового кровоизлияния) повысит ли ранняя мобилизация риск дальнейшего кровотечения.

Хотя очень ранняя мобилизация (very early mobilization — VEM) рекомендована в ряде клинических руководств по острому инсульту, только косвенные данные в настоящее время подтверждают эти рекомендации. Неизвестно, улучшает ли очень ранняя мобилизация результат после инсульта.

Нужна ли ранняя мобилизация?

В связи с вышеизложенным ученые Великобритании провели систематический обзор исследований с целью определения, действительно ли очень ранняя мобилизация (начавшаяся не позднее чем через 48 ч после появления симптомов) у людей с острым инсультом улучшает восстановление по сравнению с обычным лечением. Проанализированы рандомизированные исследования, в которых изучали влияние очень ранней мобилизации в течение 48 ч с момента появления симптомов инсульта по сравнению с более отсроченной мобилизацией (3–7-й день). Результаты этой работы опубликованы 16 октября 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Авторы обзора определили значение термина «очень ранней мобилизации» как любое увеличение объема физической активности вне постели (например ходьба в туалет, сидение в постели, стояние). Проведен поиск в Реестре клинических испытаний Кокрейновской группы, включено девять рандомизированных клинических испытаний с 2958 участниками.

Не навреди!

Очень ранняя мобилизация сопряжена с аналогичной или чуть большей летальностью и инвалидизацией по сравнению с отсроченной мобилизацией (p=0,36; 8 испытаний; доказательства среднего качества). Летальность составила 7% у участников, получивших отсроченную мобилизацию, и 8,5% — у участников группы очень ранней мобилизации (p=0,11; 8 испытаний, 2570 участников; доказательства среднего качества).

Получен более высокий средний балл по оценке повседневной активности с использованием индекса Бартела в группе очень ранней мобилизации, по сравнению с контрольной группой (p=0,001; доказательства низкого качества). Не выявлено существенных различий по результатам шкалы субъективной оценки качества жизни между группами (p=0,42; 68 участников).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре была короче в группе очень ранней мобилизации, по сравнению с обычной группой по уходу (p=0,0008; 8 испытаний, 2532/2618 участников; доказательство низкого качества).

Не было статистически значимой разницы в риске возникновения осложнений у участников группы очень ранней мобилизации (287/1436, 20,0%) по сравнению с контрольной группой (301/1342, 22,4%) в конце планового наблюдения (доказательства низкого качества).

Выводы

Очень ранняя мобилизация, включавшая первую мобилизацию в течение 24 ч после начала инсульта, не влияла на оценку качества жизни и риск возникновения осложнений. Очень ранняя мобилизация, возможно, сократила продолжительность пребывания в больнице примерно на один день, но данные были основаны на доказательствах низкого качества. Анализ чувствительности повысил вероятность полученных данных относительно более высокого риска смерти в конце наблюдения. Таким образом, применение очень ранней мобилизации не является оправданным.

• Langhorne P., Collier J.M., Bate P.J. et al. (2018) Very early versus delayed mobilisation after stroke. Cochrane Database Syst Rev., 10: CD006187.

Маргарита Марчук