Неонатальный абстинентный синдром и терапия опиоидной зависимости в период беременности

Распространенность абстинентного синдрома младенцев

Абстинентный синдром новорожденных — клинический диагноз, формируемый на основе наблюдений за симп­томами, связанными с отменой лекарственного вещества, оказывающего до этого длительное влияние в течение внутриутробного развития плода. Наиболее частой причиной таких клинических проявлений у новорожденного является употребление рецептурных и безрецептурных опиоидов матерью в период беременности. По данным E.C. Ailes, A.L. Dawson, J.N. Lind и соавторов (2015), число случаев употребления опиоидов, принимаемых в период беременности, неуклонно растет. В педиатрической практике скрининг младенцев с вероятным риском развития указанного состояния возможен на основании анамнестических данных матери.

В настоящее время поиск неопиоидных альтернативных препаратов, назначаемых при лечении опиоидной зависимости, значительно возрос наряду с расширением рекламы и потребительского доступа к растительным посредникам, обладающим указанным потенциалом в терапии абстинентного синдрома (Smith K.E., Lawson T., 2017). Подобная информация важна для педиатров, поскольку расширяет возможности мониторинга состояния детей, находящихся в группе потенциального риска. Кратом является легальным и доступным растительным алкалоидом, взаимодействующим по принципу агонизма с опиоидными рецепторными структурами мозга. Данное лекарственное соединение приобретает все большую распространенность как безрецептурный посредник в устранении симптомов опиоидной зависимости. В недавней работе, результаты которой опубликованы в журнале «Pediatrics» 30 ноября 2018 г., представлен отчет, иллюстрирующий клинический случай неонатального абс­тинентного синдрома (НАС) в результате употребления кратома матерью в период беременности.

Случай клинического наблюдения младенца с НАС

В исследовании авторами приведены клинические данные истории развития мальчика, рожденного в срок матерью с анамнезом длительного (в течение 7 лет) употребления оксикодона и успешной реабилитацией опиоидной зависимости. Последнее применение оксикодона у матери зафиксировано за 2 года до рождения ребенка. Результаты скрининг-тестов на наличие указанных наркотических компонентов при поступлении матери отрицательные. Операция кесарева сечения, выполненная для родоразрешения, прошла без осложнений для матери и ребенка. После выписки из стационара в течение 33 ч у новорожденного развились симптомы, наблюдаемые при отмене опиоидов: чихание, выраженная возбудимость и раздражительность, экскориации на лице, чрезмерная активация сосательного рефлекса. При повторном опросе мать отрицала применение рецептурных препаратов, растительных биологических добавок или запрещенных препаратов в период беременности. Однако отец младенца отметил ежедневное употребление ею чая «Кратом» в период беременности для устранения проявлений бессонницы и абстиненции.

После клинического обследования у младенца диагностирован НАС, и ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшей оценки, в том числе по шкале Финнегана (Finnegan NAS scale), и наблюдений. При физикальном обследовании на момент поступления у ребенка выявлены экскориации на лице, тремор в покое, выраженная возбудимость и гипертонус. Скрининг-тест мочи на наличие наркотических компонентов был отрицательным. Исследование пуповинной крови не проводили с учетом отрицательного результата скрининг-теста матери. При оценке по шкале Финнегана показатели были повышены до уровня 9–14 баллов, в связи с чем ребенку назначен морфин в дозе 0,03 мг/кг массы тела каждые 3 ч, в соответствии с локальным протоколом ведения НАС. При повторной оценке состояния ребенка на фоне указанной терапии отмечали снижение показателей по шкале Финнегана до уровня 2–3 баллов. Одновременно с этим у ребенка выявляли выраженную седацию без угнетения респираторных функций, но при наличии синусовой брадикардии. В дальнейшем, несмотря на снижение дозы и уменьшение кратности приема морфина, состояние ребенка не изменялось, в связи чем морфин был отменен на 3-и сутки. Иные причины развития синусовой брадикардии и седации были исключены. После отмены морфина у младенца вновь наблюдали признаки абстинентного синдрома с балльной оценкой по шкале Финнегана 11–13 баллов. По причине неэффективности титрования доз и подбора кратности применения морфина, новорожденному был назначен клонидин в дозе 1 мкг/кг каждые 3 ч, на фоне чего наблюдали улучшения по шкале Финнегана (6 баллов), сопровождающиеся повторным развитием брадикардии. Клонидин отменен на 5-й день жизни ребенка. В ходе дальнейших наблюдений за состоянием здоровья ребенка отмечена самопроизвольная положительная динамика, после чего младенец выписан домой на 8-й день жизни с планом последующего наблюдения на дому.

Безопасность и риск применения кратома в терапии при опиоидной зависимости

Известно, что растительное сырье кратома долгое время применяли в рекреационных и медицинских целях в качестве анальгетика и при лечении абстинентного синдрома. Митрагинин — основное действующее вещество — индольный алкалоид, который является агонистом µ-опиоидных рецепторов, опосредуя развитие эффектов, подобных влиянию опиоидов. Влияние митрагинина менее выражено по сравнению с эффектами морфина и не вызывает угнетения дыхания из-за конкурентного антагонизма δ-опиоидов, в связи чем в США наблюдается повышение применения препарата на фоне его доступности широкому потребителю. Однако, несмотря на потенциал указанного заместительного посредника на этапе реабилитации пациентов с состояниями опиоидной зависимости, по данным S. Trakulsrichai, A. Tongpo, C. Sriapha и соавторов (2013), при постоянном употреблении кратома формируется зависимость, а отмена препарата может привести к развитию абстинентного синдрома и проявлениям, сходным с отменой опиоидов — ринорея, бессонница, слезотечение, миалгия, артралгия, миоклонические судороги и нарастание болевых ощущений. Симптомы токсичного действия кратома у взрослых включают тахикардию, загрудинную боль, гипертензию, измененное состояние сознания, возбуждение, угнетение нервной деятельности, судороги, диарею, абдоминальную боль. Указанные симптомы устраняют применением бензодиазепинов.

Применение кратома в период беременности и его влияние на развивающийся плод и новорожденного ребенка ранее не изучали. В настоящее время описаны лишь несколько случаев развития НАС на фоне применения кратома. Основываясь на этом, авторы представленной работы подчеркнули, что новые данные вносят дополнительную информацию об особенностях клинических проявлений НАС на фоне применения кратома в период беременности. Также исследователи отметили, что в условиях роста применения данного препарата в терапии при синдроме отмены опиоидов у матерей данная информация будет особо актуальна для педиатров, которые могут наблюдать младенцев с НАС. Учитывая же отсутствие диагностических тестов, позволяющих идентифицировать продукты метаболизма кратома в физиологических средах организма, клиницисты по-прежнему располагают лишь возможностями детального профессионального опроса пациенток на этапе регистрации карт беременных с опиоидной зависимостью.

• Eldridge W.B., Foster C., Wyble L. (2018) Neonatal Abstinence Syndrome Due to Maternal Kratom Use. Pediatrics, Nov. 30 [Epub. ahead of print].

Наталья Савельева-Кулик