Украинский Медицинский Журнал
Издательство МОРИОН АПТЕКА online Компендиум Клиническая онкология Работа в медицине и фармации
Украинский Медицинский Журнал
  • Головна
  • Новини
  • Електронна публікація
  • Свіжий номер
  • Архів
  • Автори
  • Фахові заходи
  • Організації
  • Освіта
  • Протоколи та керівництва
  • Інформація про видання
  • Вимоги до авторів
  • Рубрики
    • Академія — дистанційна освіта on-line
    • Актуально
    • Випадок з практики
    • Доказова медицина
    • Історія медицини
    • Клінічні випробування
    • Лікарю-практику
    • Медична етика
    • Медичне право
    • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
    • На стику спеціальностей
    • Належна клінічна практика
    • Наукові дискусії
    • Організація охорони здоров'я
    • Оригінальні дослідження
    • Події та коментарі
    • Редакційна інформація
    • Рецензії
    • Стандарти та протоколи
    • Фармакоекономіка
    • Фахові заходи
  • Спеціальності
    • Акушерство та гінекологія
    • Алергологія та пульмонологія
    • Ангіологія
    • Андрология
    • Анестезіологія та інтенсивна терапія
    • Гастроентерологія
    • Генетична та регенеративна медицина
    • Дерматологія та венерологія
    • Ендокринологія
    • Епідеміологія
    • Імунологія
    • Інструментальна діагностика
    • Інфекційні хвороби
    • Кардіологія, ревматологія
    • Кардіохірургія
    • Медицина невідкладних станів
    • Медичне право
    • Мікробіологія
    • Наркологія
    • Невідкладна допомога
    • Неврологія та психіатрія
    • Нейрофізіологія
    • Нейрохірургія
    • Неонатологія
    • Нефрологія та урологія
    • Онкологія, гематологія
    • Організація охорони здоров'я
    • Ортопедія та травматологія
    • Оториноларингологія
    • Офтальмологія
    • Педіатрія
    • Променева діагностика
    • Профілактична медицина
    • Радіаційна медицина, радіологія
    • Реабілітація
    • Реанімація
    • Сімейна медицина
    • Стоматологія
    • Терапія, загальна практика
    • Трансфузіологія
    • Фармакоекономіка
    • Фармакологія
    • Флебология
    • Фтизіатрія
    • Фтізіатрія
    • Функціональна діагностика
    • Хірургія
  • Головна
  • Новини
  • Електронна публікація
  • Свіжий номер
  • Архів
  • Автори
  • Фахові заходи
  • Організації
  • Освіта
  • Протоколи та керівництва
  • Інформація про видання
  • Вимоги до авторів
  • Рубрики
    • Академія — дистанційна освіта on-line
    • Актуально
    • Випадок з практики
    • Доказова медицина
    • Історія медицини
    • Клінічні випробування
    • Лікарю-практику
    • Медична етика
    • Медичне право
    • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
    • На стику спеціальностей
    • Належна клінічна практика
    • Наукові дискусії
    • Організація охорони здоров'я
    • Оригінальні дослідження
    • Події та коментарі
    • Редакційна інформація
    • Рецензії
    • Стандарти та протоколи
    • Фармакоекономіка
    • Фахові заходи
  • Спеціальності
    • Акушерство та гінекологія
    • Алергологія та пульмонологія
    • Ангіологія
    • Андрология
    • Анестезіологія та інтенсивна терапія
    • Гастроентерологія
    • Генетична та регенеративна медицина
    • Дерматологія та венерологія
    • Ендокринологія
    • Епідеміологія
    • Імунологія
    • Інструментальна діагностика
    • Інфекційні хвороби
    • Кардіологія, ревматологія
    • Кардіохірургія
    • Медицина невідкладних станів
    • Медичне право
    • Мікробіологія
    • Наркологія
    • Невідкладна допомога
    • Неврологія та психіатрія
    • Нейрофізіологія
    • Нейрохірургія
    • Неонатологія
    • Нефрологія та урологія
    • Онкологія, гематологія
    • Організація охорони здоров'я
    • Ортопедія та травматологія
    • Оториноларингологія
    • Офтальмологія
    • Педіатрія
    • Променева діагностика
    • Профілактична медицина
    • Радіаційна медицина, радіологія
    • Реабілітація
    • Реанімація
    • Сімейна медицина
    • Стоматологія
    • Терапія, загальна практика
    • Трансфузіологія
    • Фармакоекономіка
    • Фармакологія
    • Флебология
    • Фтизіатрія
    • Фтізіатрія
    • Функціональна діагностика
    • Хірургія
  • Рубрики
  • Спеціальності
  • Академія — дистанційна освіта on-line
  • Актуально
  • Випадок з практики
  • Доказова медицина
  • Історія медицини
  • Клінічні випробування
  • Лікарю-практику
  • Медична етика
  • Медичне право
  • Менеджмент та маркетинг у сфері охорони здоров'я
  • На стику спеціальностей
  • Належна клінічна практика
  • Наукові дискусії
  • Організація охорони здоров'я
  • Оригінальні дослідження
  • Події та коментарі
  • Редакційна інформація
  • Рецензії
  • Стандарти та протоколи
  • Фармакоекономіка
  • Фахові заходи
  • Акушерство та гінекологія
  • Алергологія та пульмонологія
  • Ангіологія
  • Андрология
  • Анестезіологія та інтенсивна терапія
  • Гастроентерологія
  • Генетична та регенеративна медицина
  • Дерматологія та венерологія
  • Ендокринологія
  • Епідеміологія
  • Імунологія
  • Інструментальна діагностика
  • Інфекційні хвороби
  • Кардіологія, ревматологія
  • Кардіохірургія
  • Медицина невідкладних станів
  • Медичне право
  • Мікробіологія
  • Наркологія
  • Невідкладна допомога
  • Неврологія та психіатрія
  • Нейрофізіологія
  • Нейрохірургія
  • Неонатологія
  • Нефрологія та урологія
  • Онкологія, гематологія
  • Організація охорони здоров'я
  • Ортопедія та травматологія
  • Оториноларингологія
  • Офтальмологія
  • Педіатрія
  • Променева діагностика
  • Профілактична медицина
  • Радіаційна медицина, радіологія
  • Реабілітація
  • Реанімація
  • Сімейна медицина
  • Стоматологія
  • Терапія, загальна практика
  • Трансфузіологія
  • Фармакоекономіка
  • Фармакологія
  • Флебология
  • Фтизіатрія
  • Фтізіатрія
  • Функціональна діагностика
  • Хірургія
Реклама у номері 6(1) (140) – XI/XII 2020
  • Всі новини
2018-11-06 :
  • Лікарю-практику

Кардиохирургия: мини-инвазивные технологии. За и против

Осадчий А.И.

  • Редакция «Украинского медицинского журнала»

Резюме. Обзор применения мини-инвазивных технологий в кардиохирургии. Университет Фридриха-Шиллера, Йена, Германия

Когда науке недостает аргументов, она расширяет свой словарь
Жак Деваль

Введение

Сокращение хирургической травмы путем уменьшения размера хирургического доступа при разрезе кожи в абдоминальной хирургии радикально изменило парадигму лечения и улучшило его результаты. В кардиохирургии также были предприняты определенные усилия по внедрению мини-инвазивных технологий, но, в отличие от абдоминальной хирургии, столь рази­тельных результатов, а тем более имеющих доказательную базу, не получено. Кроме того, в кардиохирургии любая потенциальная выгода напрямую связана с такими технологическими атрибутами, как длительность перфузии (искусственного кровообращения), время пережатия аорты, а также безопасность самого доступа и полнота визуализации сердца, чего мини-инвазивная хирургия по большей части лишена. По крайней мере в сегодняшнем ее состоянии. Тем не менее в отдельных ситуациях полученные результаты лечения с использованием мини-инвазивной техники были эквивалентны и сопоставимы с традиционной техникой доступа через срединную стернотомию (доступ по Мильтону (Milton), 1897 г. — Прим. ред.). Из года в год число центров, использующих в своем арсенале технику мини-инвазивного доступа при лечении кардиальной патологии, увеличивается. Это по большей части касается изолированного вмешательства на митральном или аортальном клапанах. На сегодняшний день почти половина всех изолированных вмешательств на митральном клапане в Германии и примерно одна четвертая в США выполняются из мини-инвазивного доступа. В то время как еще десять лет тому это цифра была вдвое меньше. Начиная с 90-х годов прошлого столетия мини-инвазивная кардиохирургия стала все шире применяться и на сегодня она может быть использована в качестве основного подхода для изолированной замены клапана у большинства пациентов.

В приведенном обзоре авторы ставили себе целью всесторонне рассмотреть с позиции безопасности, эффективности, надежности и экономической целесообразности мини-инвазивные методики в кардиохирургии по сравнению с традиционным хирургическим доступом из срединной стернотомии. Исследование выполнено под руководством профессора Торстена Денста, Отделение кардиоторакальной хирургии, Университетская больница Йены, Университет Фридриха-Шиллера, Йена, Германия (Torsten Doenst, Department of Cardiothoracic Surgery, Jena University Hospital, Friedrich-Schiller Universität, Jena), и опубликовано в журнале «Немецкой медицинской ассоциации» («Deutsches Ärzteblatt International») в 2017 г.

Материал

Для анализа отобраны результаты лечения больных кардиохирургического профиля с применением мини-инвазивных методов. Анализ проведен на основе соответствующих рандомизированных исследований, представленных в базах данных MEDLINE и PubMed, а также отобранных с помощью поисковой системы Google Scholar.

Из более чем 10 000 сообщений, представленных в литературных источниках по мини-инвазивному лечению кардиохирургических пациентов, для анализа отобрано 7 проспективных рандомизированных контролируемых исследований по замене аортального клапана (477 пациентов) и 3 — по замене митрального клапана (340 пациентов).

Клапанная хирургия

Имеющиеся данные сравнительного анализа мини-инвазивного метода по замене клапанов сердца в рандомизированных контролируемых исследованиях не выявили различия в периоперационной смертности, хотя количество наблюдений было недостаточным. При этом не установлено статистически достоверной разницы непосредственных результатов лечения. Хотя и существовала более высокая вероятность осложнений (периоперационный инсульт, развитие осложнений при канюлировании бедренной артерии для подключения искусственного кровообращения), тем не менее их число значительно уменьшалось по мере накопления опыта и было минимально в центрах с достаточным опытом. При этом детальность искусственного кровообращения была заметно выше при протезировании митрального клапана. В целом же при мини-инвазивном вмешательстве объем кровопотери был меньше и время искусственной вентиляции легких короче. Риск развития инфекции грудины также был ниже. В то же время авторы подчеркивают, что на результат влияет искусственный отбор пациентов для этой процедуры, не дающий возможности всесторонней оценки. Ниже приведены показания к мини-инвазивной кардиохирургии.

Показания к проведению клапанной хирургии:

  • замена трехстворчатого клапана, особенно у пациентов группы повышенного риска или при повторных вмешательствах;
  • повторные вмешательства при замене митрального клапана, особенно с применением фибрилляции и без пережатия аорты;
  • повторные вмешательства у пациентов после раневой инфекции грудины или при ее отсутствии;
  • у пациентов с избыточной массой тела (патологическим ожирением) для предупреждения развития нестабильности грудной клетки;
  • пациенты с тяжелыми нарушениями функции почек;
  • пациенты с легочной гипертензией, тяжелым остеопорозом;
  • пациенты с тромбофилией.

Ограничения для мини-инвазивной клапанной и коронарной хирургии:

  • диффузное поражение коронарного русла с плохой периферической перфузией;
  • кальциноз клапанного кольца митрального клапана;
  • выраженная недостаточность сократительной функции левого желудочка;
  • выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
  • кальциноз восходящей аорты (фаянсовая аорта);
  • патологически узкая аорта (<25 мм в диаметре).

При этом в исследовании подчеркивается, что согласно имеющимся данным повторные вмешательства по замене клапанов, особенно на фибриллирующем сердце, более безопасны (коэффициент риска 2,67, доверительный интервал 95% с 1,18 до 6,03 соответственно для традиционной и мини-инвазивной хирургии), а отдаленные результаты лучше. У этих пациентов средний показатель согласно NYHA (классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца) был улучшен более чем на 1 балл через год после операции.

Аналогичные результаты получены при анализе данных в коронарной хирургии. Благодаря последним разработкам специальных грудных ретракторов и минимально инвазивных инструментов стало возможным проведение полной реваскуляризации миокарда левого желудочка из мини-доступа (MIDCAB в английской транскрипции). При этом проходимость маммарного анастомоза составила 100%, а венозного трансплантата — 92% спустя 6 мес. Единственным недостатком можно считать высокую техническую сложность для освоения хирургом.

Анестезиологическое обеспечение

Хотя специальные анестезиологические аспекты до сих пор не изучались изолированно, показатели вторичных конечных точек, такие как продолжительность пребывания в реанимации, необходимость переливания крови и частота раневых инфекций, были ниже или не превышали таковых традиционного вмешательства. Это способствовало ранней экстубации и меньшему числу случаев развития сердечной слабости после операции. Такие осложнения, как сохраняющаяся длительная послеоперационная боль в груди или развитие нестабильности грудины, отсутствовали и практически не требовали длительного применения анальгетиков.

В заключение авторы обзора подчеркивают, что за последнее десятилетие обычная операция на сердце претерпела значительные изменения. Разработанное современное оснащение для проведения изолированных и комбинированных мини-инвазивных вмешательств по замене сердечных клапанов, а также полной реваскуляризации миокарда в большинстве случаев дает возможность отойти от травматичного традиционного срединного хирургического доступа.

Несмотря на недостаточное количество проспективных рандомизированных исследований этой проблемы, не позволяющее сделать окончательный вывод, на сегодня мини-инвазивная кардиохирургия способна демонстрировать как минимум равные клинические результаты с традиционной хирургией на сердце или же не хуже таковых.

  • Doenst T., Diab M., Sponholz C. et al. (2017) The opportunities and limitations of minimally invasive cardiac surgery. Dtsch. Arztebl. Int., 114(46): 777–784 (doi: 10.3238/arztebl.2017.0777).

Александр Осадчий

Коментарі
Без коментарів » Додати свій
Залишити коментар

Якщо ви помітили помилку, виділіть текст з помилкою і натисніть Ctrl + Enter, щоб повідомити про це.
Ключові слова:
доступ по Мильтону, замена митрального клапана, искусственное кровообращение, мини-инвазивная кардиохирургия, мини-стернотомия, полная реваскуляризация миокарда, стернотомия, фибрилляция сердца
Спеціальності:
Кардіологія, ревматологія, Онкологія, гематологія, Радіаційна медицина, радіологія, Хірургія
Перегляди: 642
Украинский медицинский журнал

Видавництво «Моріон»
Редакція і видавництво: 02140, г. Київ, просп. Бажана 10А
Тел : +380 (44) 585-97-10

Спеціалізоване медичне онлайн-видання для лікарів, молодих фармацевтів, студентів медичних і фармацевтичних вишів.
Обмеження відповідальності

Издательство МОРИОНmorion.ua АПТЕКА onlineapteka.ua Компендиум — справочник лекарств №1compendium.com.ua