Кардиохирургия: мини-инвазивные технологии. За и против

Когда науке недостает аргументов, она расширяет свой словарь
Жак Деваль

Введение

Сокращение хирургической травмы путем уменьшения размера хирургического доступа при разрезе кожи в абдоминальной хирургии радикально изменило парадигму лечения и улучшило его результаты. В кардиохирургии также были предприняты определенные усилия по внедрению мини-инвазивных технологий, но, в отличие от абдоминальной хирургии, столь рази­тельных результатов, а тем более имеющих доказательную базу, не получено. Кроме того, в кардиохирургии любая потенциальная выгода напрямую связана с такими технологическими атрибутами, как длительность перфузии (искусственного кровообращения), время пережатия аорты, а также безопасность самого доступа и полнота визуализации сердца, чего мини-инвазивная хирургия по большей части лишена. По крайней мере в сегодняшнем ее состоянии. Тем не менее в отдельных ситуациях полученные результаты лечения с использованием мини-инвазивной техники были эквивалентны и сопоставимы с традиционной техникой доступа через срединную стернотомию (доступ по Мильтону (Milton), 1897 г. — Прим. ред.). Из года в год число центров, использующих в своем арсенале технику мини-инвазивного доступа при лечении кардиальной патологии, увеличивается. Это по большей части касается изолированного вмешательства на митральном или аортальном клапанах. На сегодняшний день почти половина всех изолированных вмешательств на митральном клапане в Германии и примерно одна четвертая в США выполняются из мини-инвазивного доступа. В то время как еще десять лет тому это цифра была вдвое меньше. Начиная с 90-х годов прошлого столетия мини-инвазивная кардиохирургия стала все шире применяться и на сегодня она может быть использована в качестве основного подхода для изолированной замены клапана у большинства пациентов.

В приведенном обзоре авторы ставили себе целью всесторонне рассмотреть с позиции безопасности, эффективности, надежности и экономической целесообразности мини-инвазивные методики в кардиохирургии по сравнению с традиционным хирургическим доступом из срединной стернотомии. Исследование выполнено под руководством профессора Торстена Денста, Отделение кардиоторакальной хирургии, Университетская больница Йены, Университет Фридриха-Шиллера, Йена, Германия (Torsten Doenst, Department of Cardiothoracic Surgery, Jena University Hospital, Friedrich-Schiller Universität, Jena), и опубликовано в журнале «Немецкой медицинской ассоциации» («Deutsches Ärzteblatt International») в 2017 г.

Материал

Для анализа отобраны результаты лечения больных кардиохирургического профиля с применением мини-инвазивных методов. Анализ проведен на основе соответствующих рандомизированных исследований, представленных в базах данных MEDLINE и PubMed, а также отобранных с помощью поисковой системы Google Scholar.

Из более чем 10 000 сообщений, представленных в литературных источниках по мини-инвазивному лечению кардиохирургических пациентов, для анализа отобрано 7 проспективных рандомизированных контролируемых исследований по замене аортального клапана (477 пациентов) и 3 — по замене митрального клапана (340 пациентов).

Клапанная хирургия

Имеющиеся данные сравнительного анализа мини-инвазивного метода по замене клапанов сердца в рандомизированных контролируемых исследованиях не выявили различия в периоперационной смертности, хотя количество наблюдений было недостаточным. При этом не установлено статистически достоверной разницы непосредственных результатов лечения. Хотя и существовала более высокая вероятность осложнений (периоперационный инсульт, развитие осложнений при канюлировании бедренной артерии для подключения искусственного кровообращения), тем не менее их число значительно уменьшалось по мере накопления опыта и было минимально в центрах с достаточным опытом. При этом детальность искусственного кровообращения была заметно выше при протезировании митрального клапана. В целом же при мини-инвазивном вмешательстве объем кровопотери был меньше и время искусственной вентиляции легких короче. Риск развития инфекции грудины также был ниже. В то же время авторы подчеркивают, что на результат влияет искусственный отбор пациентов для этой процедуры, не дающий возможности всесторонней оценки. Ниже приведены показания к мини-инвазивной кардиохирургии.

Показания к проведению клапанной хирургии:

• замена трехстворчатого клапана, особенно у пациентов группы повышенного риска или при повторных вмешательствах;
• повторные вмешательства при замене митрального клапана, особенно с применением фибрилляции и без пережатия аорты;
• повторные вмешательства у пациентов после раневой инфекции грудины или при ее отсутствии;
• у пациентов с избыточной массой тела (патологическим ожирением) для предупреждения развития нестабильности грудной клетки;
• пациенты с тяжелыми нарушениями функции почек;
• пациенты с легочной гипертензией, тяжелым остеопорозом;
• пациенты с тромбофилией.

Ограничения для мини-инвазивной клапанной и коронарной хирургии:

• диффузное поражение коронарного русла с плохой периферической перфузией;
• кальциноз клапанного кольца митрального клапана;
• выраженная недостаточность сократительной функции левого желудочка;
• выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
• кальциноз восходящей аорты (фаянсовая аорта);
• патологически узкая аорта (<25 мм в диаметре).

При этом в исследовании подчеркивается, что согласно имеющимся данным повторные вмешательства по замене клапанов, особенно на фибриллирующем сердце, более безопасны (коэффициент риска 2,67, доверительный интервал 95% с 1,18 до 6,03 соответственно для традиционной и мини-инвазивной хирургии), а отдаленные результаты лучше. У этих пациентов средний показатель согласно NYHA (классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца) был улучшен более чем на 1 балл через год после операции.

Аналогичные результаты получены при анализе данных в коронарной хирургии. Благодаря последним разработкам специальных грудных ретракторов и минимально инвазивных инструментов стало возможным проведение полной реваскуляризации миокарда левого желудочка из мини-доступа (MIDCAB в английской транскрипции). При этом проходимость маммарного анастомоза составила 100%, а венозного трансплантата — 92% спустя 6 мес. Единственным недостатком можно считать высокую техническую сложность для освоения хирургом.

Анестезиологическое обеспечение

Хотя специальные анестезиологические аспекты до сих пор не изучались изолированно, показатели вторичных конечных точек, такие как продолжительность пребывания в реанимации, необходимость переливания крови и частота раневых инфекций, были ниже или не превышали таковых традиционного вмешательства. Это способствовало ранней экстубации и меньшему числу случаев развития сердечной слабости после операции. Такие осложнения, как сохраняющаяся длительная послеоперационная боль в груди или развитие нестабильности грудины, отсутствовали и практически не требовали длительного применения анальгетиков.

В заключение авторы обзора подчеркивают, что за последнее десятилетие обычная операция на сердце претерпела значительные изменения. Разработанное современное оснащение для проведения изолированных и комбинированных мини-инвазивных вмешательств по замене сердечных клапанов, а также полной реваскуляризации миокарда в большинстве случаев дает возможность отойти от травматичного традиционного срединного хирургического доступа.

Несмотря на недостаточное количество проспективных рандомизированных исследований этой проблемы, не позволяющее сделать окончательный вывод, на сегодня мини-инвазивная кардиохирургия способна демонстрировать как минимум равные клинические результаты с традиционной хирургией на сердце или же не хуже таковых.

• Doenst T., Diab M., Sponholz C. et al. (2017) The opportunities and limitations of minimally invasive cardiac surgery. Dtsch. Arztebl. Int., 114(46): 777–784 (doi: 10.3238/arztebl.2017.0777).

Александр Осадчий