Панкреатодуоденэктомия и профилактика формирования постооперационных фистул

Актуальность

Послеоперационный панкреатический свищ (ПОПС) является основной причиной развития вторичных послеоперационных осложнений и смерти после панкреатодуоденэктомии (ПД). Отсутствие единообразия в определении ПОПС вносит значительные расхождения в статистику учета этого вида осложнений, составляющие 2–20%. На сегодня ПОПС, по определению международной панкреатологической ассоциации по изучению процесса формирования фистул (International Study Group of Pancreatic Fistula — ISGPF), это сток любого измеряемого объема жидкости непосредственно после операции либо на третий день с содержанием амилазы, превышающим в три раза ее активность в сыворотке крови. Это значительно облегчило проведение статистического учета. Существенно отличаются и результаты клиник по частоте осложнений и летальности. Клиники, имеющие значительный опыт лечения патологии поджелудочной железы и владеющие методами профилактики осложнений, а также проведения жесткой периоперационной терапии и раннего выявления послеоперационных осложнений после ПД, демонстрируют частоту осложнений ≤5%.

Значительный вклад, как считают, в прогресс лечения внесла фармакотерапия. С этой целью предложен подход с периоперационным использованием препарата октреотида — ингибитора экзокринной функции поджелудочной железы, препарата длительного действия, являющегося аналогом соматостатина. Несмотря на противоречивые результаты эффективности препарата для профилактики ПОПС, полученные в различных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), его широко применяли в последние два десятилетия для сокращения развития свищей.

Несмотря на наметившийся прогресс, проблема далека от разрешения. Настоящий метаанализ направлен на оценку эффективности применения октреотида в профилактике ПОПС после ПД. Исследование проведено под руководством Панкадж Кумар Гарг (Pankaj Kumar Garg, Department of Surgery, University College of Medical Sciences and Guru Teg Bahadur Hospital, University of Delhi, New Delhi, Delhi, India), Дели, Индия. Работа опубликована в журнале «Хирургия» («The Surgery Journal») в 2018 г.

Методы поиска и анализ информации

Для анализа были отобраны данные РКИ, представленных в PubMed, в которых проводили сравнительную оценку результатов применения октреотида с плацебо для профилактики ПОПС после выполнения ПД, опубликованные до октября 2016 г. Для анализа использовали программное обеспечение Cochrane Collaboration версии RevMan 5.2. В анализ были включены только материалы, представляющие результаты РКИ применения октреотида по сравнению с плацебо. Материалы, где приведены результаты смешанного лечения, в анализ не включались. Эффект для дихотомических и непрерывных данных выражался как отношение шансов (OШ) и взвешенная средняя разница (ВСР) соответственно с 95% доверительными интервалами (ДИ). Модель с фиксированным эффектом или случайными эффектами использовалась для объединения данных в соответствии с результатом статистического теста неоднородности. Неоднородность между исследованиями оценивалась с использованием статистики Cochran Q и I² (p <0,05), что указывает на значительную гетерогенность.

Результаты

Для анализа было доступно восемь РКИ. В метаанализ включено 959 пациентов: 492 получали с профилактической целью октреотид, а 467 пациентов получали плацебо. В результате анализа выявлено, что профилактическое назначение октреотида не уменьшает общее количество образовавшихся ПОПС (OШ 1,03; 95% ДИ 0,73–1,45; p=0,85) и формирование осложнений либо выраженность клинической картины проявлений функционирующих фистул (OШ 0,76; 95% ДИ 0,35–1,65; p=0,49) по сравнению с плацебо. Профилактическое назначение октреотида также не способствовало сокращению продолжительности пребывания в стационаре (ВРС 1,19; 95% ДИ 1,84–4,23; р=0,44) или послеоперационной летальности (ОШ 2,04; 95% ДИ 0,87–4,78; р=0,10) между двумя группами. Не выявлено также уменьшения эвакуации содержимого из желудка при назначении октреотида по сравнению с плацебо (OШ 0,76; 95% ДИ 0,41–1,40; p=0,38). В результате авторы исследования пришли к заключению о неэффективности применения октреотида.

Заключение

Настоящий метаанализ не подтверждает эффективность профилактического применения октреотида для предотвращения формирования послеоперационных фистул у пациентов, у которых проведено удаление поджелудочной железы. Не установлена его эффективность также в снижении послеоперационной летальности.

• Garg Р.K., Sharma J., Jakhetiya A., Chishi N. (2018) The role of prophylactic octreotide to prevent postoperative pancreatic fistula: A meta-analysis of the Randomized Controlled Trials. Surg. J., 4: e182–e187. DOI: doi.org 10.1055/s-0038-1675359.

Александр Осадчий