Вступление
Острая перфорация пептических язв желудка при осложненном течении является наиболее частой причиной летальности. Частота развития данного осложнения остается практически неизменной и составляет 1,5–3%. При этом остается второй по частоте причиной обращения за неотложной помощью пациентов с абдоминальной патологией и показанием к неотложной хирургической операции желудка. Следует отметить, что острая перфорация желудка язвенной этиологии по-прежнему сопровождается высоким риском летальности: 1,3–20%. Развивающиеся малоинвазивные технологии все шире внедряются в традиционную хирургическую практику. Предложенный метод лапароскопического устранения перфорации пептической язвы желудка при ее осложненном течении получил широкое распространение в последнее время, хотя имеет определенные ограничения.
Всесторонняя оценка метода лапароскопического устранения перфорации желудка на фоне осложненного течения язвенной болезни предпринята коллективом авторов во главе с Антонио Мирабелла (Antonino Mirabella) из Университетской клиники города Палермо, Италия. В работе проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов лечения при пептической перфорации желудка: лапароскопическим и традиционным хирургическим методом. Основанием для того или иного метода терапии была шкала оценки риска развития осложнений, предложенная Boey. Результаты исследования опубликованы в журнале «Хирургия» («BMC Surgery») в 2018 г.
Материал, методы и результат исследования
В ретроспективный анализ включены результаты невыборочного последовательного хирургического лечения при перфорации желудка на фоне осложненного течения язвенной болезни у 184 пациентов. Идентификация пациентов проведена в соответствии с Международной классификацией болезней: ICD-9: 531.1, 531.5, 532.1, 532.5, 533.1, 533.5; а также с учетом демографических данных, включая возраст, пол и степень физического состояния по шкале ASA (Классификация Американского общества анестезиологов) а также риск развития осложнений по шкале Boey. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программного обеспечения SPSS (Чикаго, штат Иллинойс, США).
Среди оперированных — 61 женщина и 123 мужчины. Средний возраст составлял 59±18,5 года. По шкале ASA была 3-я степень. Состояние шока при госпитализации отмечали у 64 (34,7%) участников исследования. Длительность заболевания составила более 1 сут с момента развития клинической картины у 565 (30,4%) пациентов. 128 пациентов отнесены к низкому и умеренному классу риска по Boey (0–2); 56 — к высокому (3) классу риска. Вид оперативного вмешательства в зависимости от степени риска представлен в табл. 1, а разновидность оперативного вмешательства — в табл. 2.
| Степень риска | Открытая операция | Лапароскопия |
|---|---|---|
| 0–2 | 53 | 75 |
| 3 | 56 | 0 |
| Хирургическая техника | Открытая операция | Лапароскопия |
|---|---|---|
| Ушивание перфорации | 86 | 64 |
| Ушивание + оментопексия | 20 | 9 |
| Только оментопексия | 3 | 2 |
| Всего | 106 | 75 |
| Летальность, % | 21,4 | 4,7 |
В результате проведенного исследования авторы пришли к заключению, что на процесс принятия решения о выполнении лапароскопической или традиционной операции при перфорации пептической язвы решающее значение имеет шкала риска Boey: пациентам высокого риска показано оперативное лечение (р=0,000). Развитие постоперационных осложнений также коррелировало с оценочной шкалой: в группе умеренного и среднего риска они составили 4,7% (лапароскопия); в группе высокого риска (оперированные традиционно) — 21,4%. При этом частота поздних осложнений не зависела от вида вмешательства: 12,8% (р=0,092) — традиционная операция и 5,3% (р>0,05) — лапароскопия, но имело место статистически достоверное различие заболеваемости и смертности между пациентами в возрасте <70 и >70 лет (р=0,000 и р=0,002).
Выводы
Лапароскопическую методику устранения язвенной перфорации можно рассматривать на сегодня как альтернативу хирургическому методу лечения при осложненном течении язвенной болезни желудка. При этом риск развития осложнений и летальных исходов коррелирует с оценкой по шкале Boey, риск тем выше, чем выше балл по шкале. Выбор лапароскопического метода устранения перфорации пептической язвы в соответствии со шкалой предполагается у пациентов с низким и умеренным риском осложнений по шкале (0–≤2) и не используется в ситуации умеренно высокого и высокого риска.
- Mirabella A., Fiorentini T., Tutino R. et al. (2018) Laparoscopy is an available alternative to open surgery in the treatment of perforated peptic ulcers: a retrospective multicenter study. BMC Surg., 18(1): 78 (doi: 10.1186/s12893-018-0413-4).
Александр Осадчий
