Станет ли амбулаторная аппендэктомия стандартом лечения?

Актуальность

Острый аппендицит — наиболее частая причина госпитализации в хирургические отделения по неотложным показаниям. Риск заболеть в течение жизни имеют 8,6% мужчин и 6,7% женщин. В лечении при остром аппендиците наметилась тенденция к применению антибиотиков в качестве неагрессивной альтернативы хирургическому лечению. Однако лапароскопическая аппендэктомия остается стандартом лечения пациентов с острым аппендицитом. Как правило, операцию выполняют у молодых здоровых пациентов по стандартной методике, предполагающей короткий, около 1 ч, операционный и госпитальный период. В связи с развитием малоинвазивных технологий в хирургии, имеющих малую травматичность, были созданы условия для уменьшения длительности пребывания пациентов на госпитальной койке. Стали широко внедрять операции «короткого пребывания» (<24 ч) в больнице. При этом количество осложнений не увеличилось, а качество помощи остается высокими. Тем не менее для острого аппендицита такая практика не является общепризнанной и в большинстве случаев производится короткая госпитализация. Но при этом наметилась практика более широкого внедрения амбулаторных операций при аппендиците. Авторы приводимого исследования попытались дать ответ на вопрос о целесообразности и безопасности проведения аппендэктомии в амбулаторных условиях при разных формах аппендицита и выявить факторы, влияющие на риск повторной госпитализации. Исследование проведено под руководством доктора Бенуа Жину (Benoit Gignoux, Department of General, Visceral and Endocrine Surgery, Clinique de la Sauvegarde, Lyon, France), Лион, Франция. Результаты исследования опубликованы в журнале «World Journal of Emergency Surgery» («Всемирный журнал по неотложной хирургии») в 2018 г.

Объект и методы исследования

В исследование включено 185 пациентов:104 мужчины и 81 женщина. Средний возраст пациентов составлял 34,1± 18,2 года в диапазоне 8–87 лет. Группа амбулаторного лечения составила 109 (58,9%) человек и традиционного — 76 (41,1%). Диагноз острого аппендицита был подтвержден общеклиническими и инструментальными данными: ультразвукового исследования (53%) и компьютерной томографии (47%) брюшной полости. Пациентам предлагалось оперативное лечение в амбулаторных условиях исходя из определения Международной ассоциации амбулаторной хирургии (IAAS) как процедура, предполагающая выписку пациента в день проведения вмешательства без потребности в ночевке. Среднее время пребывания в амбулаторных условиях составило 8,5 ч (диапазон — 3,3–20,5 ч).

Лапароскопические операции выполняли по стандартной методике при создании пневмоперитонеума 12 мм рт. ст. под общей анестезией и местной (ропивакаин) — в зоне троакаров. Дренаж брюшной полости проводили в случае осложненного течения. Антибактериальную профилактику проводили амоксициллином — 2 г. С целью снижения риска развития послеоперационной тошноты и рвоты внутривенно применяли дроперидол 1,25 мг и дексаметазон — 8 мг, а также проводили локальную и внутриперитонеальную инфильтрацию местными анальгетиками пролонгированного действия. В случае осложненного аппендицита антибиотики назначали на период до 48 ч.

Результаты

Как сообщают авторы исследования, лапароскопические операции выполняли у пациентов более молодого возраста (27,8±13 против 43,2±20; p<0,001), с более низкими предоперационными уровнями С-реактивного белка крови (27,8±37 против 63,7±102; p=0,016), меньшими диаметром аппендикса (10,0±3,2 против 11,7±4,2; р<0,001), более низкой частотой перфораций аппендикса (10,1% против 25%; p=0,008). Общее число осложнений отмечено у 32 (17,3%) пациентов, 12 из которых потребовали повторной операции. При этом отмечена меньшая доля осложнений в амбулаторной группе (11,9%) против 25% в группе традиционного лечения (p=0,029) и их сложность по классификации Clavien: I класса — у 7 (6,4%) пациентов; II класса — у 6 (5,5%); I класса — у 11 (14,5%); II класса — у 6 (7,9%) и IIIb — у 3 (2,6%) пациентов, оперированных традиционно.

После выписки все пациенты приступали к работе в тот же день, если оперативное лечение не проводили в выходной день.

В заключение авторы пришли к выводу, что пациентов с различными формами аппендицита, осложненной и неосложненной, можно оперировать в амбулаторных условиях «процедура одного дня» с хорошим клиническим результатом, безопасно и без чрезмерного риска повторных госпитализаций.

• Gignoux B., Blanchet M.-C., Lanz T. et al. (2018) World J. Emerg. Surg., 13:28 (https://doi.org/10.1186/s13017-018-0191-4).

Александр Осадчий