Преимущество тромболизиса по сравнению с ацетилсалициловой кислотой в лечении пациентов с ишемическим инсультом требует дальнейшего изучения

Актуальность

Лечение пациентов с инсультом претерпело существенные изменения за последние 25 лет. Использование в клинической практике тромболитической терапии в первые 3 ч от момента развития острого ишемического инсульта значительно уменьшило количество неблагоприятных исходов. Это дало право рекомендовать его основным методом лечения, несмотря на то что при этом сохраняется повышенный риск внутричерепных кровоизлияний.

Тем не менее вопрос эффективности и безопасности тромболитической терапии при ишемическом инсульте окончательно не решен, особенно это касается малых инсультов с незначительным неврологическим дефицитом. А это более половины пациентов среди всех форм острого ишемического инсульта. Проведенное сравнительное рандомизированное клиническое исследование эффективности альтеплазы и ацетилсалициловой кислоты в лечении пациентов с малым острым ишемическим инсультом (Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic DeficitsThe PRISMS Randomized Clinical Trial) ставило целью дать ответ на поставленный вопрос. Исследование выполнено под руководством Пуйо Катри (Pooja Khatri, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio), Университет Цинциннати, США. Результаты работы опубликованы в журнале JAMA — «The Journal of the American Medical Association» («Журнал Американской медицинской ассоциации») в 2018 г.

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность альтеплазы по сравнению с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ишемическим инсультом NIHSS 0–5 без неврологического дефицита либо когда он был нечетко выражен. Исследование проведено как многоцентровое рандомизированное клиническое двойное слепое плацебо-­контролируемое.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 313 пациентов с острым ишемическим инсультом по шкале NIHSS 0–5 без неврологического дефицита или с минимальными его проявлениями. Средний возраст пациентов составил 62±13 лет, женщин было 144 (46%), степень тяжести инсульта по шкале NIHSS=2 (1–3). Время начала лечения (от момента развития инсульта до момента госпитализации) составило 2,7 (2,1–2,9) ч. Все они получали соответствующую терапию в первые 3 ч от момента развития инсульта. В связи с этим пациенты были рандомизированы на две группы: внутривенная инфузия альтеплазы в дозе (0,9 мг/кг) + плацебо (n=156), и пероральное применение ацетилсалициловой кислоты 325 мг + плацебо внутривенно (n=157). Для количественной оценки функционального исхода использовали шкалу Ранкина (0 или 1) на протяжении 90 дней наблюдения. Первичной конечной точкой конт­роля безопасности было развитие симптоматического внутричерепного кровоизлияния в течение 36 ч после внутривенного введения альтеплазы.

Результаты

Завершили исследование 281 (89,8%) пациент. Благоприятный исход спустя 90 дней наблюдения отмечали 122 (78,2%) пациента в группе альтеплазы и 128 (81,5%) — в группе ацетилсалициловой кислоты (скорригированный относительный риск (ОР) –1,1%, 95% доверительный интервал (ДИ) –9,4…7,3). У пяти (3,2%) пациентов, получавших альтеплазу, развился геморрагический инсульт против 0% пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту (ОР 3,3%, 95% ДИ 0,8…7,4). Таким образом, не выявлено существенной разницы благоприятного исхода при обоих методах лечения.

Заключение

Применение ацетилсалициловой кислоты при остром малом ишемическом инсульте почти столь же эффективно, как и альтеплазы (81% против 78%). При этом риск развития геморрагического инсульта при применении альтеплазы был высок (3,2%) при полном отсутствии такого риска при применении ацетилсалициловой кислоты. Альтеплаза не доказала более высокой эффективности в достижении лучших функциональных результатов в ближайший период (90 дней) после лечения.

• Khatri P., Kleindorfer D.O., Devlin T. et al. (2018) Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients with аcute ischemic stroke and minor nondisabling neurologic deficits the PRISMS Randomized cinical trial. JAMA, 320(2):156–166 (doi:10.1001/jama.2018.8496).

Александр Осадчий