Терапия при болевом синдроме у пациентов с артритами и артрозами: общие рекомендации 2018 г.

Болевой синдром является одним из наиболее обременительных проявлений воспалительного артрита и остеоартрита. Квалифицированный подход в купировании боли при этих состояниях может существенно повысить скелетно­мышечную функциональность и качество жизни пациентов, а также снизить индивидуальные и социальные расходы. Специалистам всех медицинских учреждений необходимо обладать знаниями и навыками купирования болевого синдрома при воспалительном артрите и остеоартрите, однако ревматологи наиболее соответствуют профессиональным требованиям в вопросе оказания пациентоориентированной, всесторонней, основанной на фактических данных медицинской помощи.

Обзор текущих стратегий при болевом синдроме

Боль — это сложный и многогранный опыт. Помимо патологических процессов, таких как воспаление и повреждение тканей, на ее восприятие влияют множественные индивидуальные факторы, например предубеждения в отношении болезней, настроение, неконтактное поведение, ожирение, нарушение сна, характер дневной активности и отдыха. Эти факторы обычно упоминаются в рекомендационных материалах для ревматологов и являются частью терапевтического подхода при болевом синдроме.

В мае 2018 г. в специализированном журнале «Annals of the Rheumatic Diseases» опубликованы результаты научного обзора по вопросу купирования болевого синдрома при воспалительном артрите и остеоартрозе, выполненного командой специалистов Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism — EULAR). Цель этого обзора состояла в том, чтобы оценить существующие научные доказательства о преимуществах того или иного подхода в обезболивании при воспалительном артрите и остеоартрите, а также использовать эти данные и заключения экспертов для предоставления рекомендаций, которые позволят специалистам здравоохранения обеспечить обоснованное лечение. Рекомендации разработаны на основе материалов базы данных Cochrane, Embase, PsycINFo, PubMed, Scopus и Web of Science, включенных в обзор по релевантному принципу. В итоговую выборку вошли 186 недавних источников (систематические обзоры и метаанализы рандомизированных контролируемых исследований).

Индивидуализированная оценка болевого синдрома

1. Глубина индивидуализированной клинической оценки зависит от многих факторов, таких как время, выделенное для ее проведения. По сути для выбора пациентоориентированного лечения вначале требуется выяснить истинную силу влияния боли на повседневную функциональную активность; необходимо выслушать соображения и опасения пациента относительно причины боли и контролируемости ее эпизодов; учесть ожидания и предпочтения в планируемом лечении. Многие пациенты нуждаются в постановке жизненных и функциональных целей, от достижения которых они уже отказались или даже не мыслили в этом направлении. Результаты соответствующих исследований свидетельствуют, что люди в своих потребностях отличаются довольно существенно.

2. Следующим шагом является определение тяжести боли по визуально-аналоговой или числовой шкале оценки боли; выяснение ее начала, продолжительности, локализации и распространения (возможно с использованием визуальной модели), характера, интерференции, вероятных триггеров и прогрессирования. Дополнительно рекомендуется определять тип боли (локализованная или генерализованная) и необходимость направления к специалисту по паллиативному обезболиванию, подготовив данные о текущем лечении для оценки взаимодействия с другими лекарственными средствами и возможных побочных эффектов. Генерализованную боль проще распознать в ходе клинического опроса с использованием визуальной модели боли, такой как Мичиганская карта тела (Michigan Body Map). Для определения нейропатической боли рекомендуется пользоваться исключительно утвержденными опросниками.

3. Далее следует изучить текущие фармакологические и нефармакологические методы лечения, предыдущую терапию и ее результат, побочные эффекты и мнение самих пациентов относительно действенности осуществляемого контроля боли, а также их готовность к дополнительному лечению, если таковое будет предложено.

4. Затем, следуя текущим рекомендациям, необходимо оценить существующий уровень воспаления и повреждения суставов — источника боли. Возможно, потребуется оптимизировать контроль боли или обратиться за консультационной помощью к ревматологу для назначения соответствующего текущим рекомендациям лечения. В случае выявления локализованной (ноцицептивной) боли, обусловленной остеоартритом, рекомендуется рассмотреть возможность назначения комбинированного лечения.

5. В завершение следует оценить ассоциированные с болью биологические, психологические и социальные факторы, а именно:

• характер и степень нетрудоспособности: физическую и социальную активность, мобильность, общую физическую форму (аэробную способность, мышечную силу, выносливость), связанные с болью страх и избегание движений, баланс активности и отдыха (ходьба);
• предубеждения и эмоции, связанные с нетрудоспособностью: психологический ответ на боль и факторы уязвимости, психологический дискомфорт, психиатрическую коморбидность и когнитивные способности, такие как катастрофизация (навязчивые мысли, преувеличение своих проблем и беспомощность), страх появления ассоциированной с движением боли, негативное самоубеждение;
• социальные факторы, связанные с болью и ее последствиями: реакция членов семьи и значимых для пациента людей на его боль и нетрудоспособность; работа; близкие и друзья; экономические проблемы; жилищные условия;
• нарушения сна: количество и качество сна, ощущает ли пациент себя отдохнувшим после пробуждения, наличие изменений привычной гигиены сна, связанной с дневной физической активностью, контроль стресса, уровня шума, избегание употребления кофеина, никотина, алкоголя и недопущение дневной дремоты;
• наличие ожирения;
• прочие факторы, способные повлиять на терапию при боли, такие как алкогольная зависимость, курение и применение лекарств.

Выбор терапии при болевом синдроме

Выбор терапии при болевом синдроме у пациентов с воспалительным артритом и остеоартритом основывается на решении, принятом совместно с больным, в соответствии с его явными потребностями, клинической оценкой и возможных вариантах лечения. Рекомендуется использовать поэтапный уход, включающий консультационную и личностную поддержку (1-й этап), назначение одного или нескольких лечебных средств (2-й этап), мультидисциплинарную терапию (3-й этап). Конкретные вмешательства определяются не только болевым эффектом, но и воздействием болезни на функционирование, социальную активность и благополучие. Более того, специфическое лечение различно при разных видах боли. Конкретные вмешательства могут включать: консультирование и самопомощь, физические упражнения, использование ортопедических приспособлений, психологические и социальные вмешательства, контроль массы тела, нормализацию сна, фармакологические средства (анальгетики, парацетамол, кодеин, опиатные и нестероидные противовоспалительные средства, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов или фармакологических агентов, применяемых при нейропатической боли), комбинированную терапию.

Экспертное заключение EULAR (Общие принципы)

• В процессе клинической оценки и лечения необходимо руководствоваться принципом пациентоориентированного подхода.
• Медицинский специалист должен осознавать, что любой тип боли обусловлен множественными, порой взаимоисключающими, биологическими, психологическими и социальными факторами, которые включают (но не ограничиваются ими) тяжесть боли, периферические (воспаление и повреждение суставов) и центральные нейрофизиологические процессы, физическую (не)трудоспособность, стойкость и уязвимость (эмоции, когнитивные функции, поведенческие установки, образ жизни), работу, социальную поддержку, способности, экономическую составляющую, качество сна, ожирение и другие факторы риска (например алкоголизм, курение).
• Медицинский специалист должен обладать базовыми знаниями о патологии, лечении и последствиях воспалительного артрита и остеоартрита.
• Медицинский специалист должен быть способным различать локализованную и генерализованную боль и знать о возможности их одновременного наличия.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Geenen R., Overman C.L., Christensen R. et al. (2018) EULAR recommendations for the health professional’s approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 77: 797–807.>

Александр Гузий