Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете

Сахарный диабет связан с различными длительными осложнениями, уменьшить выраженность которых возможно лишь благодаря интенсивному гликемическому контролю. Одним из распространенных симптомов при сахарном диабете 1-го типа является нарушение работы нижних отделов кишечника. Это осложнение способно существенно снизить качество жизни пациентов.

Желудочно-кишечные проблемы при сахарном диабете

В результате опроса, проведенного среди 15 тыс. жителей Австралии, выявлено, что у пациентов с сахарным диабетом симптомы расстройства работы желудочно-кишечного тракта возникают чаще, чем у населения в целом. Дальнейшее исследование выявило, что эти симптомы связаны с плохим гликемическим контролем и периферической нейропатией. Патогенетическая теория предполагала инфекцию Helicobacter pylori, вовлечение психологических факторов и нарушение сенсорной функции. Однако нарушенная моторика, обусловленная вегетативной нейропатией и аномальным уровнем глюкозы в крови, являлась наиболее значимой. Позже связь между кишечными симптомами и гликемическим контролем была подтверждена в ряде исследований. В текущее время механизм, приводящий к развитию диареи при сахарном диабете, считается многофакторным. Большинство гипотез включают в себя вегетативную дисфункцию и изменение энтерогуморальной регуляции. В частности, сахарный диабет 1-го типа связан с целиакией, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, дисфункцией щитовидной железы, дефицитом IgA и бактериальным ростом в тонкой кишке.

Об исследовании

В одном из недавних исследований, целью которого была оценка распространенности симптомов нарушения работы кишечника у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, выявлена корреляция между этими состояниями, уровнем гликемического контроля и качеством жизни. Кроме того, авторы исследовали подгруппу участников со значительной диареей для определения ее основных причин. Работа выполнена сотрудниками Королевской больницы Hallamshire (Royal Hallamshire Hospital), Великобритания, при поддержке образовательного и исследовательского фонда «The Bardhan Research and Education Trust of Rotherham and Solvay». Результаты опубликованы в мае 2018 г. в журнале «BMJ Open Diabetes Research and Care».

Всего в исследование были включены 706 участников с сахарным диабетом 1-го типа (средний возраст 41,9 года; 95% доверительный интервал (ДИ) 39,8–44,0; 390 мужчин), 604 составили группу контроля без сахарного диабета (средний возраст 41,9 года; 95% ДИ 40,5–43,4; 279 мужчин). В итоге 440 из 706 (62,3%; 95% ДИ 58,6–65,9) участников первой группы сообщили о наличии симптомов нарушения работы кишечника по сравнению с 284 из 604 (47,0%; 95% ДИ 42,9–51,1) второй группы, что соответствует относительному риску (ОР) 1,9 (1,5–2,3; p<0,0001).

У пациентов с диабетом 1-го типа наблюдался запор в 8,5% случаев по сравнению с 3,3% в группе контроля (ОР 2,4), диарея — в 6,1% по сравнению 2,6% в группе контроля (ОР 2,5) и изменение физиологического ритма опорожнения кишечника в 8,8% по сравнению с 4,5% в группе контроля (ОР 2,1). Показатель общей распространенности подобных симптомов у людей с сахарным диабетом 1-го типа составил 23,4% по сравнению с 10,4% в группе контроля. Повышенная утомляемость и вздутие живота были распространены в обеих группах, но значительно больше — в группе сахарного диабета. Эти два симптома наряду с уменьшением массы тела также более распространены у людей с сахарным диабетом 1-го типа, что зачастую объясняется дефицитом инсулина. Однако большинство участников данного исследования начали курс лечения инсулином более чем за год до начала наблюдения. Описание каждого симптомокомплекса из отмеченных авторами приводится ниже.

• Запор

О наличии запора сообщили 60 участников группы сахарного диабета и 20 — группы здорового контроля. При этом значительно снижались показатели качества жизни (р<0,01).

• Диарея

Диарея отмечена у 43 участников группы сахарного диабета и 16 — контрольной группы. Пациенты из первой группы с диареей показали значительно худшие результаты оценки большинства критериев качества жизни.

• Изменение физиологического ритма

В первой группе об изменении физиологического ритма опорожнения кишечника сообщили 62 участника, тогда как в контрольной группе — 27. Пациенты из первой группы с изменением физио­логического ритма опорожнения кишечника показали значительно худшие результаты оценки большинства критериев качества жизни.

• Абдоминальная боль

Абдоминальная боль отмечена у 126 участников группы диабета, а в группе здорового контроля — у 81. Ухудшение качества жизни пациентов из первой группы было связано только с эмоцио­нальной сферой и состоянием психического здоровья. Но по сравнению с другими группами участников уровень качества жизни был низким практически по всем критериям. При этом медианный показатель содержания гликированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом и абдоминальной болью был значительно хуже (8,25% (67 ммоль/моль) по сравнению с пациентами с сахарным диабетом без боли в животе (7,7%; 61 ммоль/моль) (р=0,0021).

• Осложнения при сахарном диабете

Участники были опрошены относительно основных осложнений диабета, включая ретинопатию, нефропатию, нейропатию, артропатию и проблемы с деятельностью кишечника. У 249 (35,3%) выявлена ретинопатия, у 55 (7,8%) — нефропатия, у 133 (18,8%) — нейропатия, у 82 (11,6%) — артропатия, у 35 (4,9%) были проблемы с деятельностью кишечника.

Оценка выявленных взаимосвязей

Для оценки взаимосвязи симптомов расстройства работы кишечника с осложнениями диабета проведено сравнение частоты каждого из них. У пациентов с нормальной работой кишечника (N=515) частота ретинопатии, нефропатии, артралгии, нейропатии и нарушений работы кишечника составила 32,6; 6,0% 9,5; 15,0 и 1,7% соответственно. Нейропатия чаще ассоциировалась с диабетом 1-го типа и нарушениями работы кишечника, но не с запорами и абдоминальной болью. Среди нарушений работы кишечника наиболее часто (N=105) отмечали диарею.

Результаты исследования

Дальнейший анализ данных пациентов с сахарным диабетом и нарушениями работы кишечника (особенно нижних отделов) показал, что диарея, запоры или изменения физиологического ритма опорожнения кишечника распространены здесь значительно больше по сравнению с группой контроля и наравне с такими симптомами, как вздутие живота и метеоризм, которые значительно снижают качество жизни пациентов. Более низкий уровень гликемического контроля отмечен у пациентов с диареей, болью в животе и изменениями физиологического ритма опорожнения кишечника. У 6,4% участников с сахарным диабетом 1-го типа выявлена экзокринная недостаточность поджелудочной железы, включая двух пациентов с кальцифицирующим панкреатитом, в анамнезе которых было длительное злоупотребление алкоголем. Все вышесказанное подчеркивает необходимость регулярной оценки состояния работы кишечника при сахарном диабете.

Кроме этого, авторы делают вывод, что симптомы желудочно-кишечных нарушений связаны с повышенным риском осложнений, специфичных для сахарного диабета. Эти результаты согласуются с описанием диабетической диареи, сделанным в 1936 г. Дж. Баргеном (J.A. Bargen), несмотря на публикацию которого за истекший период исследования нарушения работы нижних отделов кишечника при сахарном диабете 1-го типа проводились крайне редко. Авторская работа является наиболее масштабной и в определенной мере восполняет текущий пробел знаний в данной области.

• Leeds J.S., Hadjivassiliou M., Tesfaye S., Sanders D.S. (2018) Lower gastrointestinal symptoms are associated with worse glycemic control and quality of life in type 1 diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes Research and Care, 6: e000514.

Александр Гузий