Диабетический кетоацидоз у детей. Современная регидратация

Диабетический кетоацидоз — самое грозное и быстро развивающееся осложнение сахарного диабета, требующее немедленной регидратации. Кетоацидоз у детей может привести к развитию повреждения головного мозга и скорой гибели. Летальность на фоне возникшего повреждения головного мозга составляет 0,5–0,9%. Среди тех пациентов, у которых не было явного клинического неврологического дефицита, после купирования кетоацидоза развиваются стойкие когнитивные расстройства в виде снижения памяти и интеллекта, а также нарушение внимания и выраженные микроструктурные повреждения головного мозга.

Регидратация является одним из основных компонентов лечения. При этом считается, что быстрая инфузия жидкостей при кетоацидозе вызывает повреждение головного мозга за счет снижения осмолярности сыворотки крови, приводящего к отеку мозга. Поэтому многие протоколы лечения диабетического кетоацидоза у детей рекомендуют медленную регидратацию изотоническими жидкостями. Единой точки зрения по этому вопросу нет. А то, является ли внутривенная регидратация жидкостей фактором, обусловливающим развитие повреждений головного мозга, остается дискутабельным на протяжении многих лет.

В проведенном многоцентровом исследовании режимов инфузии и их влияния на степень повреждения головного мозга при регидратационной терапии кетоацидоза у детей с сахарным диабетом сделана попытка ответить на эти вопросы. Работа выполнена под руководством Натана Купермана (Nathan Kuppermann) из отделения неотложной помощи при медицинской школе Калифорнийского университета (Department of Emergency Medicine, University of California, Davis, School of Medicine, Sacramento, USA). Ее результаты опубликованы в журнале «The New England Journal of Medicine» («Новый английский журнал медицины») в июне 2018 г.

Материал и методы

Это рандомизированное контролируемое исследование проведено в 13 отделениях неотложной помощи при госпиталях, работающих в исследовательской сети скорой неотложной педиатрической помощи (PECARN), расположенных в городских центрах Соединенных Штатов.

Как пишут авторы исследования, группа наблюдения составила 1255 детей с диабетическим кетоацидозом, у которых отмечалось 1389 его эпизодов. Регидратацию проводили в группах по схеме 2 на 2 (инфузия 0,9% и 0,45% раствора хлорида натрия с медленным и ускоренным темпом восполнения). Тяжесть клинических проявлений оценивали по шкале Глазго. В процессе лечения учитывали влияние скорости регидратации и концентрации хлорида натрия на нейрокогнитивные функции, включая развитие неврологического статуса, нарушение внимания, памяти и интеллектуальных характеристик до и после лечения диабетического кетоацидоза, спустя 2–4 мес после выписки. Для оценки коэффициента интеллекта (IQ) использовалась сокращенная шкала Векслера.

Результаты

После обработки полученных результатов авторы заключают, что в общем показатель шкалы комы Глазго <14 баллов выявлен в 48 (3,5%) наблюдениях. При этом клиническая картина отека головного мозга развилась в 12 (0,9%) случаях с одним летальным исходом. Остальные пациенты были выписаны без сколь-нибудь значимого неврологического дефицита. Оценивая общее состояние неврологических расстройств по группам, авторы не установили статистически значимых различий, а ее значение по шкале Глазго составило ≥14 баллов. Также по группам не выявлено различий в снижении памяти и коэффициента IQ.

Авторы пришли к заключению, что темп инфузии при регидратации детей с кетоацидозом, а также концентрация натрия хлорида в переливаемой жидкости существенно не влияют на риск развития неврологических и когнитивных расстройств у детей с диабетическим кетоацидозом.

• Kuppermann N., Ghetti S., Schunk J.E. et al. (2018) Clinical trial of fluid infusion rates for pediatric diabetic ketoacidosis. N. Engl. J. Med., 378: 2275–2287. DOI: 10.1056/NEJMoa1716816.

Александр Осадчий