Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association — ADA) ежегодно (либо при необходимости чаще) выпускает «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» («Standards of Medical Care in Diabetes») — актуальные практические рекомендации, всесторонне рассматривающие проблематику сахарного диабета. Один из разделов этих стандартов посвящен особенностям сахарного диабета у лиц пожилого возраста, а результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.
Рекомендации
1. Следует оценить медицинские, психологические, функциональные и социальные гериатрические аспекты среди пациентов пожилого возраста для обеспечения основы определения целей и терапевтических подходов к менеджменту сахарного диабета.
2. Скрининг гериатрических синдромов может быть приемлем среди пациентов пожилого возраста, испытывающих ограничения основной или инструментальной деятельности в повседневной жизни, поскольку они могут негативно влиять на самоконтроль сахарного диабета и быть ассоциированы с качеством жизни, связанным со здоровьем.
Сахарный диабет является особым патологическим состоянием у стареющего населения. Стоит понимать, что около четверти населения в возрасте старше 65 лет имеют сахарный диабет, а половина — преддиабет, причем отмечается четкая тенденция к усугублению этой ситуации в ближайшие десятилетия. У лиц пожилого возраста с сахарным диабетом более высокие показатели преждевременной смертности, функциональной нетрудоспособности/инвалидности, ускоренной потери мышечной ткани, а также сопутствующих патологических состояний и заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт или артериальная гипертензия. Эта когорта населения также подвержена более высокому риску развития распространенных в гериатрической популяции состояний и синдромов, например полипрагмазии, когнитивным нарушениям, недержанию мочи, падениям и постоянным болевым ощущениям.
Скрининг осложнений сахарного диабета у людей пожилого возраста должен быть индивидуализирован и периодически пересматриваться, поскольку результаты скрининговых тестов могут влиять на терапевтические подходы и цели. Лица пожилого возраста находятся в группе повышенного риска развития депрессии, поэтому требуют соответственной диагностики и менеджмента. Лечение пациентов с сахарным диабетом может потребовать оценки медицинской, психологической, функциональной и социальной сфер, поскольку это также может служить основой для определения целей и терапевтических подходов. Особое внимание следует уделить осложнениям, которые могут развиваться в течение коротких периодов и/или значительно ухудшать функциональный статус пациента, например со стороны глаз или нижних конечностей.
Нейрокогнитивная функция
1. Рекомендуется скрининг для раннего выявления легких когнитивных нарушений или слабоумия и депрессии для лиц в возрасте ≥65 лет при первичной консультации и ежегодно — по мере необходимости.
У лиц пожилого возраста с сахарным диабетом определяется более высокий риск развития когнитивных нарушений, которые могут присутствовать в виде как незначительных нарушений памяти, так и выраженного слабоумия. Пациенты с сахарным диабетом имеют более высокие показатели частоты развития деменции от всех причин, болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, чем люди с нормальной толерантностью к глюкозе. Отмечается, что сегодня проводятся многочисленные исследования влияния гипергликемии и гиперинсулинемии на головной мозг, при этом изучаются новые классы лекарственных средств. Например, исследования ингибиторов холинэстеразы и глутаматергических антагонистов не показали положительных терапевтических преимуществ в аспекте поддержки или улучшения когнитивной функции, а также профилактики ухудшения когнитивных способностей.
Наличие когнитивных нарушений может затруднить процесс предоставления медицинской помощи пациентам, а также усложнить достижение индивидуализированных гликемических и липидных целей и целевых уровней артериального давления. Усложняется самоконтроль уровня глюкозы в крови, коррекция доз инсулина, приверженность диете. Поэтому в таком случае крайне важно максимально упростить схемы лечения и применения лекарственных средств, а также привлечь третьих лиц (родственников, близких людей) к процессу лечения. Более того, неадекватный гликемический контроль и большая продолжительность сахарного диабета дополнительно ухудшают когнитивные функции. В настоящее время проводятся исследования, оценивающие возможность предотвращения или замедления прогрессирования сахарного диабета с целью поддержки когнитивной функции у пациентов, однако исследования, изучающие эффекты интенсивного контроля уровня глюкозы в крови и артериального давления для достижения конкретных целей, не продемонстрировали каких-либо улучшений в отношении когнитивных способностей. В связи с этим рекомендуется ежегодный скрининг для выявления когнитивных нарушений или слабоумия у пациентов в возрасте ≥65 лет с сахарным диабетом.
Гипогликемия
1. Рекомендуется максимально избегать гипогликемии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом. Следует выявлять и управлять гипогликемией посредством коррекции гликемических целей и фармакологических вмешательств.
Важно предотвращать гипогликемические эпизоды с целью снижения риска развития когнитивных нарушений и других серьезных неблагоприятных исходов. В рамках крупных международных исследований установлено, что интенсивный гликемический контроль не показывает преимуществ в отношении структуры головного мозга или когнитивных способностей в течение периода наблюдения. В то же время не выявлены долгосрочные ухудшения когнитивной функции среди пациентов с относительно высокой частотой развития рецидивирующей тяжелой гипогликемии. Важно понимать, что когнитивные нарушения ассоциированы с повышенным риском развития гипогликемии и наоборот, тяжелая гипогликемия связана с повышенным риском развития деменции. Следует тщательно контролировать и избегать гипогликемических эпизодов, в то время как гликемические мишени и фармакологические вмешательства, возможно, необходимо будет скорригировать для удовлетворения меняющихся потребностей лиц пожилого возраста.
Цели лечения
Рекомендации
1. Пациенты пожилого возраста с сахарным диабетом и немногочисленными сопутствующими хроническими заболеваниями, а также интактными когнитивной функцией и функциональным статусом, должны иметь более строгие гликемические цели (уровень гликозилированного гемоглобина <7,5% (58 ммоль/моль)), а в случае диагностирования множественной сопутствующей патологии гликемические цели могут быть смягчены (<8,0–8,5% (64–69 ммоль/моль)).
2. Гликемические цели для некоторых лиц пожилого возраста могут быть разумно смягчены в рамках индивидуального подхода, но следует избегать развития гипергликемии, приводящей к симптомам или повышенному риску развития острых гипергликемических осложнений у всех пациентов.
3. Скрининг осложнений сахарного диабета у пациентов пожилого возраста должен быть индивидуализирован. Особое внимание следует уделять осложнениям, способным привести к функциональным нарушениям.
4. Для большинства лиц пожилого возраста показан менеджмент артериальной гипертензии до индивидуализированных показателей.
5. Менеджмент других сердечно-сосудистых факторов риска должен быть индивидуализирован у людей пожилого возраста с учетом временных рамок. Антигиперлипидемическая терапия и применение ацетилсалициловой кислоты могут принести пользу тем, у кого ожидаемая продолжительность жизни, по крайней мере, равна временным рамкам первичной профилактики или вторичных вмешательств.
Оказание медицинской помощи лицам пожилого возраста с сахарным диабетом осложняется их клинической, когнитивной и функциональной гетерогенностью, что следует учитывать при определении целей и приоритетов лечения. Отмечается, что уровень гликозилированного гемоглобина зачастую используется в качестве стандартного биомаркера для гликемического контроля у всех пациентов с сахарным диабетом, если при этом нет состояний, влияющих на эритроциты (гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание крови, терапия эритропоэтином и др.). В таком случае следует использовать анализ уровня глюкозы в крови.
Есть несколько исследований, результаты которых демонстрируют преимущества интенсивного контроля уровня глюкозы и липидов в крови, а также артериального давления. Отмечается, что пациенты с прогностически продолжительным периодом жизни, чтобы иметь долгосрочные преимущества от интенсивного контроля, у которых нет нарушений когнитивных и физических функций и которые предпочитают стратегию совместного принятия решений, могут получать терапевтические вмешательства и аналогичные цели, как и лица более молодого возраста с сахарным диабетом. Стоит отметить, что обучение самоуправлению заболевания и постоянная поддержка самоконтроля сахарного диабета являются жизненно важными компонентами комплексного лечения пациентов пожилого возраста.
Пациентам с имеющимися осложнениями сахарного диабета, пожизненными коморбидными патологиями, значительными когнитивными или функциональными нарушениями рационально устанавливать менее интенсивные гликемические цели. Эти пациенты реже получают преимущества от снижения риска развития микрососудистых осложнений и при этом чаще страдают от побочных эффектов гипогликемии. Однако у лиц с неадекватно контролируемым сахарным диабетом могут развиваться острые осложнения заболевания, включая обезвоживание, плохое заживление ран и гипергликемическую гиперосмолярную кому. Гликемические цели, как минимум, должны быть направлены на избегание этих последствий.
Для пациентов, получающих паллиативную или хосписную помощь, основное внимание должно быть уделено устранению симптомов и осложнений гликемического менеджмента. Таким образом, если у пациента развивается органная недостаточность, лекарственная терапия должна быть оттитрована или прекращена. Умирающим пациентам могут быть отменены большинство фармакологических агентов против сахарного диабета 2-го типа. Однако в этом случае нет консенсуса в отношении менеджмента сахарного диабета 1-го типа.
Хотя контроль над гипергликемией может иметь важное значение для пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, большее снижение заболеваемости и смертности, скорее всего, будет следствием контроля других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а не только ограниченного контроля уровня глюкозы в крови. В рамках клинических испытаний предоставлены убедительные доказательства необходимости адекватного менеджмента артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста. Существует меньшее количество доказательств относительно целесообразности снижения уровня липидов в крови и терапии ацетилсалициловой кислотой, хотя преимущества этих мероприятий в рамках первичной профилактики и вторичного вмешательства, вероятно, будут более заметны среди пациентов пожилого возраста, чья ожидаемая продолжительность жизни равна или превышает сроки проведения клинических испытаний.
Фармакологическая терапия
Рекомендации
1. Лицам пожилого возраста с повышенным риском развития гипогликемии следует назначать препараты с низким риском развития таких осложнений, как гипогликемия.
2. Следует избегать избыточного лечения пациентов пожилого возраста, поскольку эта проблема очень распространена.
3. Необходимо деинтенсифицировать или упростить сложные схемы лечения для снижения риска развития гипогликемии, если это может быть достигнуто в рамках индивидуализированных целевых уровней глюкозы в крови.
Следует проявлять особую осторожность при назначении и контроле фармакотерапии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом. Одним из наиболее весомых факторов может быть стоимость препаратов, поскольку представители этой возрастной группы, как правило, применяют много лекарственных средств. Важно сопоставить сложность режима лечения с возможностями самоуправления у лиц пожилого возраста. Индивидуализированные гликемические цели должны быть установлены и периодически скорригированы на основе сопутствующих хронических заболеваний, когнитивной функции и функционального состояния. Более жесткий гликемический контроль у людей пожилого возраста с множественными заболеваниями связан с повышенным риском развития гипогликемии и считается чрезмерной терапией, но, к сожалению, распространен в клинической практике. Когда пациентам назначен сложный режим применения инсулина, превышающей их способности к самоуправлению, деинтенсификация (или упрощение) терапии может снизить риск развития гипогликемии и связанный с заболеванием дистресс без ухудшения гликемического контроля.
Метформин является препаратом первой линии при сахарном диабете 2-го типа среди лиц пожилого возраста. Результаты недавних исследований показали, что его может безопасно применять у пациентов с оценочной скоростью клубочковой фильтрации ≥30 мл/мин/1,73 м2. Однако этот препарат противопоказан пациентам с прогрессирующей почечной недостаточностью, и его следует использовать с осторожностью у лиц с нарушенной функцией печени или застойной сердечной недостаточностью из-за повышенного риска развития лактоацидоза. Применение метформина может быть временно приостановлено перед проведением процедур, во время госпитализации или когда острое заболевание может нарушить функцию почек или печени.
Тиазолидиндионы, если их вообще используют, следует очень осторожно применять у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с риском развития застойной сердечной недостаточности, а также у тех, кто подвержен повышенному риску падений или переломов.
Препараты сульфонилмочевины и другие средства для секреции инсулина ассоциированы с гипогликемией и должны использоваться с осторожностью. Если их применяют, то предпочтительны препараты сульфонилмочевины более короткого действия, такие как глипизид. Глибурид является препаратом более длительного действия и противопоказан людям пожилого возраста.
Пероральные ингибиторы дипептидилпептидазы-4 имеют мало побочных эффектов и минимальный риск развития гипогликемии, но их цена может стать препятствием для некоторых пациентов пожилого возраста. В систематическом обзоре сделан вывод о том, что агенты на основе инкретина не повышают частоты развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 являются инъекционными агентами, требующими визуальных, моторных и когнитивных навыков. Они могут быть ассоциированы с тошнотой, рвотой и диареей. Кроме того, уменьшение массы тела при применении лекарственных средств данной группы может быть нежелательным у некоторых пациентов пожилого возраста, особенно с кахексией.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 применяют перорально, что может быть предпочтительным для пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, однако долгосрочные последствия ограничены, несмотря на первоначальные данные об эффективности и безопасности применения этих агентов.
Применение инсулина предполагает, что пациенты или их опекуны имеют хорошие зрительные и двигательные навыки, а также когнитивные способности. Инсулинотерапия основывается на способность пациента пожилого возраста вводить инсулин самостоятельно или с помощью опекуна. Дозы инсулина следует титровать, чтобы соответствовать индивидуализированным гликемическим целям и избегать развития гипогликемии. Базальное применение инсулина однократно в сутки связано с минимальными побочными эффектами и может быть оптимальным вариантом для многих пациентов пожилого возраста. Несколько ежедневных инъекций инсулина могут быть слишком сложными для лиц этой возрастной категории с имеющимися осложнениями сахарного диабета, пожизненными хроническими заболеваниями или ограниченным функциональным статусом.
Лечение в специализированных учреждениях
Рекомендации
1. Следует обучать персонал специализированных учреждений (дома престарелых), чтобы улучшить менеджмент сахарного диабета у пациентов пожилого возраста.
2. Лица с сахарным диабетом, находящиеся в специализированных учреждениях, нуждаются в тщательной оценке, чтобы установить гликемические цели и сделать правильный выбор антигипергликемических агентов на основании клинического и функционального состояния пациентов.
Менеджмент сахарного диабета в специализированных учреждениях является особым. Индивидуализация здравоохранения важна в целом для всех пациентов, однако для всех медицинских работников, а также персонала и опекунов необходимы практические руководства. Такое обучение должно включать выявление сахарного диабета и оценку институционального качества. В целом подобного рода учреждения должны разрабатывать собственную политику и профилактические мероприятия, а также методы менеджмента гипогликемии.
Отмечается, что лица пожилого возраста, проживающие в специализированных учреждениях, могут иметь нерегулярное и непрогнозируемое питание, недоедание, анорексию и нарушение глотания. Кроме того, терапевтические диеты могут непреднамеренно привести к уменьшению потребления пищи и, соответственно, способствовать уменьшению массы тела и недоеданию. Диеты, адаптированные к культуре, предпочтениям и личным целям пациента, могут повысить качество жизни, удовлетворенность питанием и др.
Лица пожилого возраста с сахарным диабетом, проживающие в подобных учреждениях, особо подвержены развитию гипогликемии. У них диспропорционально повышена частота развития осложнений и сопутствующих заболеваний, которые, в свою очередь, также могут повышать риск развития гипогликемии: когнитивные нарушения, заболевания почек, нарушения гормональной регуляции и контррегуляции, субоптимальная гидратация, нарушения аппетита и потребления продуктов, полипрагмазия и нарушения абсорбции в кишечнике. Одно из важных отличий специализированных учреждений от медицинских заключается в отсутствии ежедневного осмотра пациентов, что может приводить к гиподиагностике и недостаточному контролю.
Паллиативная помощь
Рекомендации
1. В случае необходимости предоставления паллиативной помощи пациентам пожилого возраста с сахарным диабетом может потребоваться как строгий контроль уровня артериального давления, так и отмена терапии. Таким же образом может быть деинтенсифицирована либо отменена антигиперлипидемическая терапия.
2. Общий комфорт, профилактика проблемных симптомов и сохранение качества жизни и достоинства являются первоочередными задачами при менеджменте сахарного диабета в условиях паллиативной помощи.
Лечение пациентов пожилого возраста в условиях паллиативной медицины или хосписной помощи является особенным. В целом данный подход должен способствовать комфорту, контролю симптомов и профилактике (боль, гипогликемия, гипергликемия и обезвоживание), а также сохранению достоинства и качества жизни пациентов с ограниченной продолжительностью жизни. Пациент имеет право отказаться от диагностики и лечения, в то время как лечащие врачи также могут рассмотреть возможность отмены терапии и ограничения диагностики. Целевые уровни глюкозы в крови должны быть направлены на предотвращение гипо- и гипергликемии. В процессе принятия решений может потребоваться вовлечение пациента, его семьи или опекунов, что должно привести к разработке плана лечения, который является удобным и эффективным для достижения целей. Фармакологическая терапия может включать пероральные средства в качестве первой линии, а затем упрощенный режим применения инсулина. При необходимости можно вводить базальный инсулин, сопровождаемый пероральными средствами и без быстродействующего инсулина. Агенты, которые могут вызывать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота или избыточное уменьшение массы тела, могут быть неоптимальным выбором в этой ситуации. По мере развития симптомов дозировка некоторых фармакологических средств может постепенно уменьшаться вплоть до отмены.
Предполагается, что если пациент стабилен, то следует продолжать режим лечения с упором на предотвращение гипогликемии, используя анализ уровня глюкозы в крови, но не гликозилированного гемоглобина. Если у пациента есть органная недостаточность, то профилактика гипогликемии имеет еще более важное значение. Также следует обращать внимание на профилактику и менеджмент дегидратации. Пациентам с сахарным диабетом 1-го типа введение инсулина может быть снижено по мере уменьшения количества перорального потребления пищи, но его нельзя отменять полностью. В случае сахарного диабета 2-го типа следует правильно подобрать дозировку лекарственных средств, которые могут приводить к развитию гипогликемии. Основная цель заключается в том, чтобы избежать гипогликемии, поддерживая глюкозу в крови на верхнем уровне желаемого целевого диапазона. Умирающим пациентам с сахарным диабетом 2-го типа может быть разумным отмена применения всех лекарственных средств. Отсутствует консенсус в подобной ситуации с сахарным диабетом 1-го типа, но применение небольшого количества базального инсулина может поддерживать уровень глюкозы в крови и предотвращать развитие острых гипергликемических осложнений.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
-
- American Diabetes Association (2018) Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, 41(Suppl. 1): S119–S125.
Олег Мартышин
