Инфузионная терапия в хирургии: как выбрать объем?

Введение

Ежегодно в мире выполняют около 310 млн больших хирургических вмешательств. Традиционно внутривенная инфузия жидкостей является основой стратегии лечения, нацеленной на устранение дефицита питания, вазодилатации, дегидратации и экстравазации жидкости в организме. Это необходимо прежде всего для устранения оккультной гиповолемии, которая может возникать у 60% пациентов.

Современные рекомендации и руководящие принципы по улучшению результатов хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии нацелены на раннюю активацию пациентов. В первую очередь это касается пациентов после обширных вмешательств. Основная роль в этой стратегии принадлежит ограничению инфузионной терапии. Тем не менее убедительных доказательств этому утверждению нет. Более того, существует высокая вероятность повреждения внутренних органов в связи с гипоперфузией в ответ на гиповолемию. Это неминуемо повышает риск органной дисфункции. Но чрезмерная внутривенная инфузия может увеличить риск легочных осложнений, острой почечной недостаточности, сепсиса и способствовать плохому заживлению ран. Цель настоящего исследования — сравнение клинических результатов различных режимов внутривенной инфузии: ограниченной и свободной, а также ее влияние на риск развития осложнений при обширных хирургических вмешательствах. Исследование выполнено под руководством профессора Пола Майлса (Paul Myles), отделение анестезии и периоперационной медицины Больницы Альфреда, Мельбурн (Department of Anaesthesia and Perioperative Medicine, Alfred Hospital, Melbourne, Australia), Австралия, результаты опубликованы в «The New England Journal of Medicine» («Новый английский журнал о медицине») в 2018 г.

Объект, методы исследования и полученные результаты

В обследование были включены 3000 пациентов, которым предстояло выполнение обширного хирургического вмешательства на органах брюшной полости. У всех имелся высокий операционный риск. Они были распределены по виду периоперационной инфузии на две группы: 1-я — получавшая ограниченное вливание жидкостей и 2-я — расчетное. Расчетная инфузия предполагала водную болюсную нагрузку кристаллоидами в объеме 10 мл/кг массы тела с последующей инфузией 8 мл/кг/ч. В послеоперационный период инфузию жидкости осуществляли в течение 24 ч в объеме 1,5 мл/кг/ч.

Ограниченный режим инфузии предполагал сохранение нулевого баланса жидкостей. Болюсная инфузия составляла 5 мл/кг и продолжалась в таком же объеме в период операции. В послеоперационный период ее проводили в объеме 0,8 мл/кг/ч.

В результате проведенного анализа объем вливания в 1-й группе (ограниченная инфузия) в среднем составил 3,7 л (межквартильный диапазон — 2,9–4,9 л) по сравнению с 6,1 л (межквартильный диапазон — 5,0–7,4) во 2-й группе (расчетная инфузия) (р<0,001). При этом статистической разности выживаемости не установлено: 81,9 и и 82,3% соответственно (коэффициент риска смерти или инвалидности — 1,05, 95% ДИ 0,88–1,24, р=0,61). В то же время отмечена более высокая частота осложнений, обусловленных гиповолемическим синдромом в 1-й группе: острая почечная недостаточность составляла 8,6% против 5,0% (р<0,001), гнойно-септические осложнения или летальный исход составляли 21,8 и 19,8% (р=0,19); хирургическая инфекция — 16,5% против 13,6% (р=0,02) и потребность в гемодиализе — 0,9% против 0,3% (р=0,048) соответственно.

Выводы

Режим ограничительной инфузии среди пациентов с повышенным риском осложнений во время выполнения объемного абдоминального хирургического вмешательства не сопровождался повышением уровня выживания, но при этом была существенно выше частота развития острого почечного повреждения, в половине случаев потребовавшего гемодиализа.

• Myles P.S., Bellomo R., Corcoran T. et al. (2018) Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. New Engl. J. Med., May 10, (DOI: 10.1056/NEJMoa1801601).

Александр Осадчий