Ишемический инсульт: выявление дисфагии

Ишемический инсульт как серьезное осложнение системной сосудистой патологии обусловливает развитие ряда неврологических нарушений и дисфункций, одной из которых является расстройство глотания (нейрогенная дисфагия). Дисфагия является фактором риска аспирации и пневмонии, повышая смертность и инвалидность после инсульта. К методам выявления дисфагии и оценки риска аспирации относятся видеофлюороскопия, фиброоптическая эндоскопия и всестороннее изучение речевых расстройств. Однако для выполнения этих методик необходимы оборудование и обученные специалисты. Поэтому во многих клиниках используют протоколы скрининга дисфагии для выявления пациентов с низким риском аспирации, при котором возможно безопасное кормление и пероральное лечение. Существующие протоколы скрининга дисфагии существенно отличаются друг от друга, кроме того, лишь некоторые из них получили научное подтверждение эффективности по сравнению с золотым стандартом (объемно-вязкостным глотательный тестом; Торонто-глотательным тестом у постели больного (TOR-BSST); тестом с тремя чайными ложками воды (3-oz water swallowing test)). В то же время текущие рекомендации не выделяют наиболее продуктивные из них, а сравнительная эффективность протоколов на снижение риска аспирационной пневмонии, инвалидности и смертности после инсульта не определена.

Для проверки и систематического анализа доказательств эффективности протоколов скрининга дисфагии Американская ассоциация сердца (American Heart Association) сформировала специальную ревизионную комиссию. Суть ее работы заключалась в поиске и анализе рандомизированных контролируемых сравнительных исследований, подтверждающих эффективность протоколов скрининга дисфагии для предопределения риска пневмонии, смертности или инвалидности после инсульта. Результаты выполненного комиссией систематического обзора опубликованы в марте 2018 г. в журнале «Stroke» Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association) и являются важным дополнением к Рекомендациям 2018 г. по раннему лечению пациентов с острым ишемическим инсультом.

К рассмотрению в итоге обзора были приняты всего лишь три исследования, соответствующие критериям включения, что является недостаточным для определения основных целей. Однако результаты самого крупного, высококачественного исследования свидетельствуют о том, что комбинированное вмешательство в соответствии с протоколами скрининга повышенной температуры тела, уровня глюкозы и функции глотания снижают риск смертности и инвалидности у пациентов после инсульта. При этом независимый эффект скрининга дисфагии не может быть оценен, поскольку реализуется в комплексе комбинированного многокомпонентного вмешательства. Кроме того, предполагается, что снижение смертности не является результатом профилактики пневмонии, поскольку ее частота при интервенционном вмешательстве и в сравнительных условиях не отличалась. В дополнение данные одного из Кокрановских обзоров содержат сведения о снижении распространенности дисфагии под воздействием рефлексотерапии и поведенческих вмешательств, но доказательств о влиянии этих методик на снижение смертности и инвалидности недостаточно.

В соответствии с рекомендациями консенсусной группы Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта 2013 г. целесообразно выбрать оптимальный скрининг-тест для определения дисфагии, однако до сих пор нет достаточных доказательств преимущества одного из них, что ни в коем случае не отменяет необходимости проведения скрининга. По сути выполненное исследование подтверждает, что недавние работы не справились с задачей сравнения различных методов выявления дисфагии с целью снижения смертности, инвалидности или случаев пневмонии у пациентов после инсульта, за исключением одного одноцентрового рандомизированного исследования, в ходе которого не выявлено доказательств эффективности скрининга кашлевого рефлекса на снижение частоты смертности или аспирационной пневмонии.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Smith E.E., Kent D.V., Bulsara K.R. et al. (2018) Effect of dysphagia screening strategies on clinical outcomes after stroke: a systematic review for the 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic. Stroke, 49: 123–128.

Александр Гузий