Кровоизлияние в мозг. Лечение эндоваскулярное — лучшее решение проблемы!

Введение

Церебральный вазоспазм остается основной причиной заболеваемости и смертности после субарахноидального кровоизлияния головного мозга (СКГМ). После кровоизлияния в головной мозг церебральный вазоспазм отмечают с частотой 50–90%. Его развитие, как правило обратимое, следует за клиникой геморрагического инсульта спустя несколько дней, приводя к стойкой ишемии соответствующих участков мозга. Тяжесть церебральной ишемии обусловлена главным образом выраженностью вазоспазма. Считается, что главным модератором вазоспазма выступает патогенный очаг в районе развившейся гематомы. Раздражение артерии, находящейся в зоне кровоизлияния, образовавшимися сгустками, сформированными в зоне геморрагического очага, — главное звено патогенеза вазоспазма. Устранение возникшего вазоспазма играет важную роль в исходе лечения при геморрагическом инсульте, а также значительно снижает госпитальную летальность. Соответственно, важно оставаться бдительным в течение как минимум 2 нед после СКГМ, чтобы предотвратить отсроченную церебральную ишемию.

Минимизировать ишемию, сохранить адекватные условия кровотока по мозговым артериям и в конечном счете — устранить угрозу развития инфаркта мозга — главная задача для невролога. На сегодня применяют два разных метода восстановления нарушенной перфузии ишемизированной зоны: баллонная ангиопластика или фармакологическое расширение сосудов. Однако вазоспазм часто не поддается лечению. Более того, многие пациенты не переносят комбинации индуцированной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции, которая называется терапией «тройной НЕ», обычно из-за развития сердечно-легочных осложнений, включая ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность и отек легких. Таким образом, внутриартериальная баллонная ангиопластика при тяжелом рефрактерном церебральном вазоспазме может рассматриваться как лучшая альтернатива для преодоления возникших проблем.

Цель этого исследования — проанализировать заболеваемость и результаты эндоваскулярного лечения при церебральном вазоспазме, сравнив его с фармакологической дилатацией. Работа выполнена под руководством Парк Юн-Сун из отделения нейрохирургии, Школа медицины, Институт медицинских наук Вонкванга, Университет Вонкванга, Иксан, Корея (Eun-Sung Park, Department of Neurosurgery, School of Medicine, Institute of Wonkwang Medical Science, Wonkwang University, Iksan, Korea). Результаты исследования опубликованы в журнале «Цереброваскулярная и эндоваскулярная нейрохирургия» («The Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery») в сентябре 2017 г.

Объект и методы исследования

Ретроспективно проанализированы данные лечения 233 пациентов, поступивших в Институт с диагнозом СКГМ в результате разрыва аневризмы. У 27 (11,6%) пациентов СКГМ развилась клиника выраженного нарушения перфузии мозга в связи с тяжелым вазоспазмом, потребовавшим эндоваскулярной терапии. Клиническая картина вазоспазма развилась в среднем через 5,3 дня после СКГМ. Всего у 27 пациентов выполнено 46 эндоваскулярных процедур. Интраартериальную инфузию нимодипина (средняя доза — 2,47 мг) или никардипина (средняя доза — 3,78 мг) выполняли 44 раза всем пациентам. Двоим из них в связи с продолжающейся вазоспастической ишемией проведена баллонная ангиопластика. Эндоваскулярную терапию проводили один раз у 18 (66,7%) , 2 раза — у 4 (14,8%) и ≥3 раз — у 5 (18,5%) пациентов. Как сообщают авторы, лечебная тактика была оправдана: улучшение наблюдалось у 14 (51,9%) пациентов. Краниотомию проводили у 4 (14,8%). Летальность составила 11,1% в основном из-за развившихся немозговых осложнений. При этом летальных исходов от баллонной ангиопластики не отмечено. Баллонная ангиопластика превосходила химическую ангиопластику по эффективности лечения вазоспазма, а также сопровождалась длительным сохранением достигнутого результата, как подчеркивают авторы.

Авторы делают выводы:

• Эндоваскулярное вмешательство может сыграть важную роль при наличии тяжелого вазоспазма и сохранения высокого риска развития инфаркта мозга и смерти.
• Эндоваскулярная ангиопластика при церебральном вазоспазме безопасна, сопровождается низкой частотой осложнений, при этом позволяет эффективно устранить угрожающий жизни вазоспазм.

• Eun-Sung Park, Dae-Won Kim, Sung-Don Kang (2017) Endovascular treatment of symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a three-year experience. J. Cerebrovasc. Endovasc. Neurosurg., 9 (3): 155–161.

Александр Осадчий