Ишемический инсульт: современные тенденции лечения

Общая часть

На сегодня однозначного ответа на вопрос о наиболее эффективном методе предупреждения развития ишемического инсульта при хронической ишемии головного мозга, вызванной интракраниальным нарушением кровотока, нет. При этом как исследование SAMMPRIS (стентирование тяжелых внутричерепных артериальных сужений с последующим проведением агрессивной консервативной лечебной тактики с целью предотвращения повторных инсультов), так и исследование VISSIT, в котором изучали только результаты стентирования для предупреждения ишемического инсульта, сопровождались высокой частотой развития инсульта и смерти в течение 30 дней, по сравнению с лекарственной терапией (14,7% против 5,8%; р=0,002 и 24,1% против 9,4%; р=0,05) соответственно. Более того, конечные точки в течение года (любой инсульт или смерть в течение 30 дней или ипсилатеральный инсульт спустя 30 дней) в исследовании SAMMPRIS оказались значительно выше по сравнению с результатами медикаментозного лечения: 20,0 и 12,2% соответственно. Таким образом, на сегодня агрессивная медикаментозная терапия рассматривается как стандарт лечения пациентов с симптоматическим атеросклеротическим сужением внутричерепных артерий.

В то же время авторы исследования подчеркивают, что стентирование можно рассматривать как стратегию выбора в тех ситуациях, где симптоматическая ишемия мозга при агрессивной консервативной терапии исчерпала свои возможности, а риск развития инсульта или смерти остается крайне высоким. Особенно это касается пациентов с редуцированным коллатеральным кровотоком.

Это стало поводом для дальнейшего поиска решения проб­лемы и послужило толчком для проведения исследования без­опасности и эффективности эндоваскулярного стентирования, а также отбора тех пациентов, для которых этот метод может быть максимально обоснованным. Исследование проведено под руководством профессора Юилонга Ванга, Департамент неврологии Пекинской больницы Тяньтан, Столичный медицинский университет, Пекин (Yilong Wang, Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing, China), Китай.

Материал, методы исследования и полученные результаты

В статье приведены результаты многоцентрового проспективного исследования, в котором задействовано 20 центров, занимающихся лечением инсульта в Китае, с общим числом наблюдений — 300 пациентов. В анализ включены пациенты с ≥70% стенозом интракраниального артериального русла, плохим коллатеральным кровотоком и наличием симптоматики, вызванной гипоперфузией головного мозга. Процедуру стентирования выполняли при наличии 70–99% стеноза протяженностью ≤15 мм и диаметром ≥2,0, расположенным в области внутренней сонной артерии ее внутричерепной части, средней мозговой артерии, внутричерепного продолжения позвоночных или базиллярных артерий, в сочетании с плохим коллатеральным кровотоком. Места сужений были устранены баллонрасширяющимися стентами либо саморасширяющимися стентами. Возраст пациентов составил 58,3±9,78 года.

Конечная первичная точка анализа включала случаи развития инсульта (в том числе геморрагический или ишемический инсульт) или смерть в течение 30 дней после стентирования. Вторичная точка анализа составляла оценку частоты успешной реканализации, рецидив ишемического инсульта на территории стентированной артерии в течение 30 дней и 1 года после стентирования, время наступления рестеноза и качество жизни.

В результате проведенного малоинвазивного стентирования в течение первого года анализ первичной точки показал, что у 25 (8,1%) (95% доверительный интервал 5,3–11,7%) наступило ожидаемое событие (летальный конец либо один из вариантов инсульта). В то же время при анализе полученных результатов вторичной точки констатировано развитие рестенозирования у 76 пациентов: 21 (27, 6%) пациент имел повторный стеноз ≥50% и 14 (18,4%) — повторный стеноз ≥70%. При этом развитие обозначенных осложнений и ухудшение отдаленных результатов не были сопряжены с техникой проведения процедуры стентирования и самих стентов, как подчеркивают авторы исследования.

Заключение

При хорошо подобранной и спланированной тактике восстановления интракраниального артериального кровотока у пациентов с симптомной ишемией головного мозга и высоким риском развития инсульта:

• Неблагоприятные события, как правило, происходят в госпитальный период.
• Хотя уровень восстановления проходимости интракраниальных артерий после стентирования в течение 1 года остается невысоким, при соответствующем учете индивидуальных особенностей поражения артериального русла он может быть значительно улучшен.

• Ma N., Zhang Y., Shua J. et al. (2018) Stroke and Vascular Neurology, 7 may (e000137. doi:10.1136/svn-2017-000137).

Александр Осадчий