Кратко о проблеме
Ревматоидный артрит развивается как следствие системного иммуновоспалительного ответа у генетически предрасположенных индивидуумов под воздействием внешних и внутренних триггеров, включая компоненты пищи. Основные патологические процессы при этом заболевании включают интенсивную воспалительную реакцию с нарушением механизмов регуляции иммунных процессов и продуцированием различных провоспалительных медиаторов. Исследования возможных факторов риска развития ревматоидного артрита традиционно фокусировали на таких триггерах, как микробные и вирусные агенты, курение, плохая экология, гормональный дисбаланс и хронический стресс, уделяя гораздо меньше внимания факторам питания, которые по сути являются потенциальными инициаторами заболевания в силу активации эпигенетических механизмов. Однако результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что многие привычные компоненты диеты (такие как поваренная соль) активируют различные ключевые механизмы в патогенезе ревматоидного артрита.
Обзор, опубликованный в феврале 2018 г. в журнале «RMD Open», посвящен роли питания в аспекте ревматоидного артрита. Несмотря на появление достаточного количества данных, подтверждающих роль пищевых факторов в развитии различных хронических заболеваний, данный вопрос по-прежнему является спорным. Отсутствие единой позиции среди клиницистов оказало непосредственное влияние на наиболее активных потребителей информации о роли диеты — самих пациентов с ревматоидным артритом. Авторы стремились актуализировать столь важный вопрос, попутно резюмируя ключевые научные данные. Работа выполнена при поддержке Европейской антиревматической лиги (The European League Against Rheumatism).
Провоспалительные продукты
Понятие «провоспалительные продукты» все чаще отмечается в диетических рекомендациях, направленных на снижение потребления длинноцепочечных омега-3-жирных кислот и включение в рацион большего объема омега-6-полиненасыщенных жирных кислот. В экспериментах на животных доказано, что высокое потребление животных жиров не только сопряжено с риском развития ревматоидного артрита, но и повышает резистентность к различным фармакологическим агентам. Большинство современных западных диет учитывают прежде всего их роль в предотвращении ожирения, при котором довольно часто развивается инсулинорезистентность — нарушение, по тяжести превосходящее патологическую роль провоспалительных цитокинов.
Ограничения и рекомендации
Сама по себе фармакотерапия при ревматоидном артрите (применение метотрексата) является фактором, ухудшающим питание пациентов по причине побочных эффектов (тошноты, стоматита, диспепсии, диареи и др.). Ятрогенное недоедание, наблюдаемое при этом, порождает порочный круг в развитии ревматоидного артрита. Кроме того, неоптимизированное применение глюкокортикостероидов (превышение объема, продолжительности применения и выбор времени лечения) может привести к увеличению массы тела и послужить причиной развития сахарного диабета. Поэтому ревматологи должны поощрять сокращение потребляемых пациентами углеводов в период лечения кортикостероидами.
В период беременности, когда гормональные изменения неизбежны, у пациенток с явными эпигенетическими признаками ревматоидного артрита приверженность к средиземноморской диете позволяет снизить риск развития метаболического синдрома.
Применение ингибиторов фактора некроза опухоли в качестве терапии при ревматоидном артрите постепенно становится стандартной методикой лечения при этом заболевании. Однако, несмотря на впечатляющий потенциал данной терапии, ее последствиями могут стать увеличение массы тела и метаболические нарушения.
Микробиом и диета
Модификация микробиома при ревматоидном артрите, как у животных, так и в клинических моделях, признана потенциальным терапевтическим методом. Например, доказано, что пробиотики снижают уровень интерлейкина-6 в крови. Пробиотики содержат живые здоровые бактерии, такие как Bifidobacteria, Bacteroides-Porphyromonas-Prevotella, Bacteroides fragilis и Eubacterium rectale-Clostridium coccoides, количество которых значительно уменьшено в кишечном микробиоме пациентов с ревматоидным артритом. Напротив, такие бактерии, как Prevotella copri, выявлены у 75% пациентов с впервые установленным ревматоидным артритом, и в данное время считаются триггером этого заболевания.
Здоровая диета с достаточным содержанием пищевых волокон способствует нормализации кишечного микробиома, снижению иммунной реактивности и выраженности системного воспаления. В этом контексте один из основных метаболитов ферментации пищевых волокон под воздействием кишечной микрофлоры — короткоцепочечные жирные кислоты — рассматриваются как противовоспалительный фактор для иммунной системы и эпителия кишечника.
Витамин D
Одним из важных аспектов питания при ревматоидном артрите, базирующимся на принципах доказательной медицины, является баланс витамина D. Поскольку лишь 20% ежедневной потребности в этом витамине, а точнее — гормоне, может быть получено с пищей (80% синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей), более приемлемой практикой восполнения уровня витамина D является пищевая добавка. Недавние исследования свидетельствуют о том, что дополнительное высокое употребление витамина D и омега-3-жирных кислот в течение года у пациентов с ревматоидным артритом связано с лучшими результатами последующего лечения.
Ревматоидная кахексия/анорексия
По сути любой непрерывный, неконтролируемый или хронический воспалительный процесс при ревматоидном артрите предположительно приводит к изменению состава тела — саркопении. Ревматоидная кахексия, пусть и редко наблюдаемая из-за уравновешивания массы тела за счет жировой ткани, все же является плохим прогностическим критерием. Около 75% пациентов с ревматоидным артритом сообщают о взаимосвязи питания и тяжести их симптоматики; около 50% прибегали к модификации диеты в попытке смягчить симптомы.
Еще одной причиной кахексии/анорексии у пациентов с ревматоидным артритом могут быть сопутствующие психические нарушения, способные повлиять на их образ жизни и иметь пагубные последствия. В этом отношении полезны пищевые добавки, состоящие из различных аминокислот, — источников нейротрансмиттеров, которые, в свою очередь, способствуют регрессии депрессии и других проявлений психических нарушений. Это подчеркивает важность персонализированных диетических рекомендаций.
Выводы
Таким образом, важность питания при ревматоидном артрите обусловлена целым рядом факторов, влияющих на прогрессирование и исход заболевания. Учитывая то, что не все пациенты обращаются за специализированной консультационной помощью к диетологу, а также сложность мультидисциплинарного сотрудничества, контроль состояния скелетно-мышечной системы при ревматоидном артрите довольно часто становится обязанностью ревматолога.
- Cutolo M., Nikiphorou E. (2018) Don’t neglect nutrition in rheumatoid arthritis! RMD Open, 4(1): 1–5.
Александр Гузий
