Мочекаменная болезнь у людей пожилого возраста. Показана ли активная лечебная тактика?

По прогнозам, в мире ожидается значительный прирост пожилого населения. Темпы прироста могут повыситься с 7,6% в 2010 г. до 18,3% в 2060 г. на фоне увеличения численности населения. Неуклонные темпы старения населения таят риски накопления в популяции группы лиц, создающих серьезные общемировые проблемы общебиологического и социального плана. Низкая социальная адаптация, высокая коморбидность с короткой прогнозируемой продолжительностью жизни ставят множество вопросов. Прежде всего в сфере здравоохранения. Выбор лечебной тактики, ее целесообразность и эффективность — наиболее острая проблема.

Среди сопутствующих заболеваний уролитиаз занимает одну из ведущих позиций. К его развитию приводят ряд факторов: гиперкальциурия, обусловленная остеопорозом, нарушение уродинамики, хронические инфекции мочевых путей и низкое потребление жидкости, что значительно осложняет лечение. Особенно остро стоит вопрос при оказании помощи пациентам с низкими показателями продолжительности жизни в перспективе. Зачастую это становится основным пунктом в принятии решения о надобности радикального вмешательства.

Общеизвестно, что активное удаление камней из мочевой системы значительно снижает риск развития интеркуррентных инфекций, прогрессирование основного заболевания, а также способствует усилению иммунитета.

Тем не менее вопрос целесообразности и выгоды удаления камней у пациентов с плохим жизненным прогнозом требует своего научного обоснования, поскольку на сегодня таких исследований крайне недостаточно. Данную проблему попытались решить авторы исследования, сравнивая результаты лечения пациентов с уролитиазом и малой прогнозируемой продолжительностью жизни хирургическим и консервативным способом. Исследование проведено под руководством Шимпей Ямашита (Shimpei Yamashita), отделение урологии Медицинского университета Вакаямы (Department of Urology, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan), Вакаяма, Япония. Работа опубликована в журнале «BMC Urolology» («Урология») в 2017 г.

Для объективной оценки общего состояния пациентов использована шкала ECOG (шкала общего физического состояния и прогнозируемой продолжительности жизни), разработанная Европейской группой онкологов. Как пишут авторы исследования, группу наблюдения составили 74 пациента с конкрементами верхних отделов мочевых путей, отнесенные к 3–4-й группе ECOG и требующие активного лечения в связи обострением мочекаменной болезни или приступом почечной колики. Пациенты были разделены на две группы: хирургического (n=52/70,3%) и интенсивного консервативного (n=22/29,7%) лечения. Средний возраст пациентов составил 82 года, женщины — 68,9%. Средний размер камня достигал 11,5 мм. В группе хирургического лечения анализировали частоту периоперационных осложнений и длительность бескаменного периода. Общий анализ в обеих группах лечения предполагал определение предикторов, влияющих на общую выживаемость, а также воздействие на выживаемость наличия камней.

В группе хирургического лечения интервал между первичным и окончательным вмешательством составил в среднем 41 день (2–243 дня). При наличии острого пиелонефрита оперативное лечение проводилось после устранения острых явлений. Острый пиелонефрит и камни с одной стороны чаще отмечались в группе консервативного лечения по сравнению с хирургическим (p=0,09 и p=0,09 соответственно). В группе хирургического лечения ударно-волновая литотрипсия выполнена у 6, ретроградная уретероскопия — у 39, чрескожная нефролитотомия — у 6 пациентов. В одном случае прибегли к нефрэктомии.

Как сообщают авторы исследования, в течение периода наблюдения (медиана 23 мес, диапазон: 1–78 мес) в обеих группах от уролитиаза, пиелонефрита и почечной недостаточности умерли 9 (12,2%) пациентов и 17 (23,0%) — от других причин. Показатели двухлетней общей выживаемости в группе хирургического и консервативного лечения составили 88,0 и 38,4% соответственно (р<0,01), тогда как двухлетний показатель рецидива мочекаменной болезни составил 100,0 и 61,3% (p<0,01) соответственно.

При многофакторном анализе установлено, что удаление камня существенно влияло на благоприятный исход и выживаемость (p=0,07) и являлось незначительным предиктором выживаемости (р<0,01).

В заключение авторы подчеркивают, что активное хирургическое удаление камней у пациентов низким прогнозом продолжительности жизни может быть выполнено безопасно и эффективно. Хирургическая тактика по сравнению с консервативным лечением способствует лучшей выживаемости и низкой частоте рецидива мочекаменной болезни.

• Yamashita S., Kohjimoto Y., Hirabayashi Y. et al. (2017) Upper urinary tract stone disease in patients with poor performance status: active stone removal or conservative management? BMC Urol., 17(1): 103.

Александр Осадчий