Острый разрыв аневризмы брюшной аорты. Организация современной помощи

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается высокой летальностью и не менее высокой частотой осложнений в случае оперативного лечения. По разным данным летальность при разрыве аневризмы брюшной аорты колеблется и составляет 30–80%. Развивающиеся жизнеугрожающие осложнения, такие как кардиореспираторные осложнения, ишемический колит, острая ишемия нижних конечностей, тромбоэмболические осложнения и развитие компартмент-синдрома, вносят свою лепту в развитие госпитальной и ранней послеоперационной летальности. Несмотря на улучшение качества терапии пациентов с хроническими аневризмами брюшной аорты, результаты лечения при остром разрыве остаются неудовлетворительными, хотя и наблюдается тенденция незначительного улучшения. В основном снижение летальности склонны связывать с развитием специализированной помощи в госпиталях, имеющих сосудистые центры. Такая тенденция наблюдается во многих развитых странах, где были созданы сосудистые центры и сосредоточена специализированная хирургическая и анестезиологическая помощь вместе со службами вспомогательного характера для приема пациентов с разрывами аневризмы брюшной аорты. Это во многих отношениях привело к наметившемуся улучшению оказания помощи при разрывах аневризм. Так ли это на самом деле и какие факторы влияют на повышение качества помощи при острых разрывах аневризмы брюшного отдела — стало предметом исследования, проведенного доктором Викторией Проктор из Шеффилдского института сосудов при Северной больнице общего профиля, Великобритания (Victoria Kate Proctor Sheffield Vascular Institute, Northern General Hospital, Sheffield, UK). Результаты исследования опубликованы в «Annals of the Royal College of Surgeons of England» («Ведомости Британского королевского хирургического колледжа») в 2017 г.

В проведенном ретроспективном когортном исследовании анализировали результаты лечения пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты за двухлетний период, проведенного в Шеффилдском институте сосудов и хирургическом отделении общего профиля. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения в специализированном сосудистом центре (СЦ) и отделении общей хирургии (ООХ) больницы общего профиля. Анализировали показатели 30-дневной госпитальной летальности, операционную смертность и частоту послеоперационных осложнений. В анализ включено 70 пациентов, которым проведено оперативное лечение по поводу острого разрыва аневризмы брюшного отдела. Пациентов распределили на три группы: (а) 36 пациентов, прооперированных непосредственно в СЦ; (б) 14 пациентов, которые первоначально были госпитализированы в ООХ и затем переведены в СЦ; (в) 20 пациентов, которым оперативное лечение выполняли в ООХ больницы общего профиля. Характеристика пациентов представлена в таблице.

При тщательном анализе полученных результатов авторы пришли к заключению, что длительность оперативного вмешательства в группе (а) и (б) приблизительно одинакова и составила 164 и 157 мин соответственно и более длительное время (около 247 мин) — в группе (в). И тем не менее статистически значимой разницы не наблюдалось (р=0,051). Средняя зарегистрированная кровопотеря составила 1350–4000 мл и также не имела статистически достоверной разницы. Не выявлено достоверной разницы при анализе операционной летальности в группах: группа (а) — 11,1%, группа (б) — 28,6% и группа (в) — 10%. Статистический анализ в группах между (а) и (б) — (р=0,19, Z-test), в группах (а) и (в) — (р=0,66, Z-test), совокупная разница между группами составила (р=0,12, Z-test), статистическая разность оказалась недостоверной. В то же время частота осложнений, связанных с операцией, имела существенные статистические различия: 35,9% — в группе пациентов, оперированных непосредственно в СЦ, частота осложнений 78,6% — для группы (б) (р=0,006, Z-тест) и 70,0% — для группы (в) (р=0,02, Z-тест). Среди хирургических осложнений наиболее частой проблемой был ишемический колит (8,3% — группа (а), 7,1% — группа (б) и 20% — группа (в)) и эмболия сосудов нижних конечностей (2,8; 7,1 и 15% соответственно). Среди жизнеугрожающих системных расстройств острая почечная недостаточность являлась наиболее распространенным — в 32 случаях (36,1; 57,1 и 55% соответственно), пневмония и раневая инфекция Clostridium difficile — по три случая в группах соответственно.

Как пишут в заключении авторы исследования, наиболее высоким риск развития угрожающих жизни осложнений был у пациентов, которые транспортировались в СЦ для оперативного лечения, по сравнению с теми, кто непосредственно был госпитализирован в СЦ. В то же время величина операционной летальности не зависела от места проведения первоначального оперативного лечения.

• Proctor V.K., Lee M.J., Nassef A.H. (2017) Outcomes of regional transfers of ruptured abdominal aortic aneurysm in a UK vascular network. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 99(1): 88–92.

Александр Осадчий