Эффективность вакцинации от гриппа у взрослых с позиции доказательной медицины

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization — WHO, ВОЗ), сезонный грипп — это острая респираторная инфекция, легко распространяющаяся от человека к человеку, вызываемая вирусами гриппа. Это заболевание циркулирует во всем мире, при этом гриппом может заболеть любой человек из любой возрастной группы. В районах с умеренным климатом сезонные вспышки гриппа происходят преимущественно в зимнее время года, тогда как в тропических районах вирусы гриппа циркулируют круглый год, приводя к менее регулярным эпидемиям.

Грипп представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, которая вызывает более тяжелые заболевания и приводит к летальным исходам в группах населения повышенного риска. Эпидемия может оказывать негативное воздействие и на экономику государства в связи со снижением производительности трудовых ресурсов и создавать чрезмерную нагрузку для системы здравоохранения.

Существует четыре типа сезонного гриппа — А, В, С и D. Вирусы гриппа типа А подразделяются на подтипы в соответствии с комбинациями двух видов белков вируса (гемагглютинина (НА) и нейраминидазы (NA)), расположенных на поверхности вируса, и имеют наибольшее значение для общественного здравоохранения из-за их потенциальной опасности вызывать пандемии гриппа. Среди многих подтипов вирусов гриппа А в настоящее время среди людей циркулируют подтипы гриппа A (H1N1), прежде имеющего название «свиной грипп», а также A (H1N2) и A (H3N2), которые также относятся к вирусам свиного гриппа. Люди могут заражаться вирусами и другого зоонозного гриппа, такими как подтипы A (H5N1), A (H7N9) и A (H9N2) вируса птичьего гриппа. Циркулирующий вирус гриппа A (H1N1) обозначается также как A (H1N1)pdm09, поскольку он вызвал пандемию в 2009 г. и впоследствии сменил вирус сезонного гриппа A (H1N1), циркулировавший до 2009 г. Известно, что пандемии вызывали лишь вирусы гриппа типа А.

Циркулирующие вирусы гриппа типа В можно подразделить на две основные группы (линии), обозначаемые как линии B/Ямагата и B/Виктория. Вирусы гриппа В не подразделяются на подтипы. Вирус гриппа типа С выявляется гораздо реже и обычно вызывает легкие инфекции, которые приводят к менее значительным последствиям как для человека, так и для общественного здравоохранения. Вирусы гриппа D прежде всего затрагивают крупный рогатый скот и, как известно, не инфицируют или не вызывают заболеваний у людей. Вирусы гриппа А и В циркулируют и вызывают вспышки и эпидемии, и именно по этой причине в вакцины сезонного гриппа включают соответствующие штаммы вирусов гриппа А и В.

Птичий, свиной и другие зоонозные типы вируса гриппа могут вызывать заболевания как в виде легких инфекций верхних дыхательных путей, проявляющихся повышением температуры тела и кашлем, так и более тяжелых — пневмоний, сепсиса с шоком, острого респираторного дистресс-синдрома, причем вплоть до летального исхода. Сообщается также, что конъюнктивит, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, энцефалит, а также энцефалопатия могут различаться тяжестью в зависимости от подтипа вируса гриппа. Вакцинация — это самый эффективный путь профилактики инфекции, как заявляют в ВОЗ.

Данные относительно эффективности вакцинации против гриппа отличаются, и в связи с этим ученые Италии провели систематический обзор с целью обобщения результатов исследований, в которых рассматривается эффективность иммунизации здоровых взрослых при помощи вакцин от гриппа во время сезонных вспышек этого заболевания. Также авторы стремились оценить эффективность и вред вакцинации против гриппа у здоровых взрослых и у беременных. Результаты этой работы опубликованы 1 февраля 2018 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database Systematic Reviews).

Исследователи провели поиск в Центральном Кокрановском реестре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), электронных базах данных MEDLINE (с января 1966 г. по 31 декабря 2016 г.) и Embase (с 1990 г. по 31 декабря 2016 г.), Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (WHO International Clinical Trials Registry Platform — ICTRP) по состоянию на 1 июля 2017 г., ClinicalTrials.gov (по 1 июля 2017 г.), а также в других источниках.

Критериями включения в обзор стали рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие применение вакцин против гриппа с плацебо и отсутствием вмешательства в естественных условиях среди здоровых лиц в возрасте от 16 до 65 лет. В результате включены 52 клинических исследования, в которых приняли участие более 80 тыс. испытуемых. Ученые предоставили результаты 25 исследований, в которых сравнивали эффективность инактивированной парентеральной вакцины против гриппа с плацебо и контрольной группой (без вмешательства), проведенных с 1969 г. по 2009 г. во время сезонного гриппа в Северной и Южной Америке, а также в Европе.

Исследователи сосредоточились на изучении не только подтвержденного гриппа, но и симптомокомплекса, объединенного в гриппоподобное заболевание (головная боль, повышение температуры тела, кашель и мышечная боль), а также рассмотрели результаты некоторых обсервационных исследований в данном направлении, поскольку более 200 вирусов приводят к развитию гриппоподобных болезней, сопровождающихся схожими симптомами, при этом врачи не всегда могут установить окончательный диагноз без лабораторных анализов.

Выявлено, что применение инактивированной противогриппозной вакцины, вероятно, снижает заболеваемость гриппом у взрослых здоровых лиц с 2,3% (без вакцинации) до 0,9%, а гриппоподобных заболеваний с 21,5 до 18,1% соответственно. Отмечается, что вакцинация может привести к незначительному снижению риска госпитализации с 14,7 до 14,1%, но в данном случае 95% доверительный интервал находился в широком диапазоне (0,85 до 1,08), что не исключает более значимой выгоды вакцинации. Однако, как заявляют ученые, инактивированные вакцины приводят к несколько большей распространенности лихорадки (с 1,5 до 2,3%).

Авторы обзора выявили одно рандомизированное и одно нерандомизированное контролируемые исследования, оценивающие последствия вакцинации у беременных. Эффективность инактивированной вакцины, содержащей pH1N1 против гриппа, составила в среднем 50% (от 14 до 71%) у матерей и 49% (от 12 до 70%) — у младенцев в возрасте до 24 нед. Не выявлено данных относительно эффективности вакцинации против сезонного гриппа в период беременности. Доказательства, полученные в рамках обсервационных исследований, указывают, что эффективность противогриппозных вакцин в отношении гриппоподобных заболеваний у беременных составляет в среднем 24% (от 11 до 36%), а против гриппа у новорожденных от вакцинированных женщин — 41% (от 6 до 63%).

Как заявляют исследователи, типы вирусов, содержащиеся в противогриппозных вакцинах, обычно являются теми, которые, как ожидается, будут циркулировать в следующие сезоны гриппа, согласно рекомендациям ВОЗ (сезонная вакцина). Пандемическая вакцина содержит только штамм вируса, который отвечает за развитие пандемии (то есть тип A (H1N1) для пандемии 2009–2010 гг.). В связи с этим отмечается, что применение как сезонных, так и пандемических вакцин в период беременности не оказало существенного влияния на частоту абортов или неонатальной смертности, однако эти данные получены из обсервационных исследований.

В заключение исследователи пришли к выводу, что заболеваемость гриппом среди здоровых взрослых, вакцинированных инактивированной парентеральной противогриппозной вакциной, вероятно, снизится с 2,3 до 0,9% по сравнению с невакцинированными лицами (доказательства умеренного качества). Заболеваемость гриппоподобными заболеваниями, вероятно, также будет ниже среди вакцинированных лиц, но степень пользы, когда она выражена в абсолютных величинах, может варьироваться в различных условиях.

Вакцинация оказывает незначительный благоприятный эффект в отношении показателей госпитализации и пропущенных рабочих дней по причине заболевания. Вакцины несколько повышают риск развития некоторых побочных эффектов, в том числе и распространенность лихорадки, но остаются невыясненными данные о возникновении тошноты и рвоты. Защитный эффект в отношении беременных и новорожденных довольно невелик, и тем не менее ученые не выявили никаких доказательств взаимосвязи между вакцинацией против гриппа и серьезными побочными эффектами в сравнительных исследованиях, рассмотренных в настоящем систематическом обзоре.

Напомним, ранее Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) предоставила рекомендации по иммунизации детей и подростков и по профилактическому здравоохранению в педиатрической практике.

В ближайшее время читайте на нашем сайте последнюю информацию об эффективности вакцинации от гриппа у детей и у пожилых на основе данных доказательной медицины

• Demicheli V., Jefferson T., Ferroni E. et al. (2018) Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst. Rev., Feb. 1 [Epub. ahead of print].
• World Health Organization (2018) Influenza (Avian and other zoonotic) (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/).
• World Health Organization (2018) Influenza (Seasonal) (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/).

Олег Мартышин